Диабетическая язва стопы является самым распространенным осложнением диабета. У диабетиков частота язв стопы в течение жизни колеблется от 19% до 34%. Язва стопы - это дефект кожи, который может иметь разную глубину. Язвы на ногах могут возникать из-за незначительных царапин, порезов, которые медленно заживают. Хронический кожный дефект может возникнуть из-за натирания кожи стопы неподходящей обувью. Язва способна инфицироваться, что вызывает необходимость в хирургическом лечении в условиях стационара. Язвы стопы рецидивируют, повтор патологического процесса в 20-30% характерен для остеомиелита. При диабете развивается периферическая нейропатия с потерей чувствительности на стопе. Половина всех язв возникает на подошвенной поверхности стопы. Язва переднего отдела стопы является одним из наиболее инвалидизирующих осложнений сахарного диабета. Среди пациентов с диабетом риск развития язвы оценивают в 15–20 %. Патология стопы, включая язвы, является основной причиной госпитализации и высокой стоимости лечения у пациентов диабетом, поэтому профилактика изъязвления важна для уменьшения числа тяжелых больных диабетом и снижения экономического бремени, которое несет в себе диабетическая стопа.
Рис. 1. Диабетическая язва под головками плюсневых костей (https://skinsight.com)
Рис. 2. Диабетическая язва на ногтевой фаланге пальца стопы (https://skinsight.com)
Образование язвы связано с распределением давления под стопой. Дефект кожи чаще возникает в области повышенного давления под головками плюсневых костей и под пальцами во время ходьбы. Важно начинать лечение сразу после выявления патологических находок. У больных с периферической нейропатией четкой взаимосвязи между язвой и механикой стопы не существует в связи с обилием факторов язвообразования (Lamola G.). Для снижения риска изъязвления показано снятие механического давления или разгрузка стопы.
Рис. 3. Педограмма. Локализация максимального давления под головками 2 и 3 плюсневых костей (Wikipedia)
Показания к хирургическому лечения язвы стопы:
• Прогрессивное увеличение размеров язвы.
• Опасность распространения процесса от дистальных отделов конечности к проксимальным.
• Неэффективность консервативного лечения.
Заболевание периферических артерий
При лечении диабетической язвы необходимо выяснить патогенез заболевания, что помогает в выборе и интерпретации диагностических тестов и составления плана лечения многопрофильной командой из специалистов нескольких направлений. Значение имеет понимание роли, которую заболевание периферических артерий играет не только в этиологии поражения стопы, но и в cтратегии лечения, которая сосредоточена на реваскуляризации. Центральное место в спасении конечности занимает распознавание основной сосудистой недостаточности и обоснование оперативного вмешательства на сосудах. Восстановление адекватной перфузии необходимо для того, чтобы выполнить реконструктивную операцию. Заболевание сосудов при сахарном диабете имеет свои особенности. Поражение сосудов носит распространенный характер, является двусторонним, имеет дистальное расположение, начинается относительно рано, быстро прогрессирует, идет на фоне нарушения формирования коллатералей и имеет высокий риск ампутации. Поражение сосудов при язве приводят к смертности в течение 5 лет в 50%, что сопоставимо с онкологическими заболеваниями. Если не производить реваскуляризацию, то в течение года вероятность спасения конечности составляет около 50%. Если производить реваскуляризацию, то вероятность сохранить ногу увеличивается до 80-85%. R.G. Frykberg писал, что лечение инфицированной язвы с помощью сосудистой хирургии рассматривается как неотложная медицинская помощь. Показания к реваскуляризации возникают, когда артериальное давление в стопе составляет <50 мм рт.ст., стопно-плечевой индекс (ABI) <0,5, давление в пальцах ног <30 мм рт.ст. или, когда чрескожное давление кислорода (TcPO2) <25 мм рт.ст. Реваскуляризация показана, когда состояние язвы не улучшается после 6 недель консервативного лечения, при массивной инфекции, большой площади поверхности язвы или, когда она расположена на пятке, которая плохо васкуляризирована.
Целью реваскуляризации является заживление ран или язв чтобы предотвратить ампутацию или улучшить условий заживления раны после ампутации. Реваскуляризации избегают, если у пациентов имеется высокий операционный риск. Проводят цветное дуплексное ультразвуковое исследование для оценки состояния аорты, подвздошной, бедренной и подколенной артерий. Лечению подлежит окклюзия сосуда или стеноз, который оказывает влияние на гемодинамику. Ангиографию проводят во время операции ангиопластики сосудов. КТ-ангиография или магнитно-резонансная ангиография с контрастированием позволяет оценить кровообращение во всех артериях нижних конечностей. Принятие решения о характере вмешательства основывается на таких факторах, как степень поражения сосудов, доступность аутовены для создания шунта, а также сопутствующие заболевания пациента. Делают выбор в пользу малоинвазивных методов, которые можно осуществить без общей анестезии. Вмешательство может носить относительно непродолжительный характер и не привести к полному восстановлению кровотока, при этом операция способна обеспечить первоначальное заживление повреждения стопы, которое угрожает конечности. Для того, чтобы язва на ноге зажила требуется более интенсивная оксигенация, чем для того, чтобы поддерживать состояние уже зажившей ткани.
При патологии аорты или подвздошной артерии обычно делают чрескожную транслюминальную ангиопластику. При тотальной окклюзии чрескожное эндоваскулярное реконструкция бифуркации аорты дает хорошие результаты в отдаленном периоде. При поражении общей бедренной артерии открытая тромбоэндартерэктомия является простой и надежной процедурой. Чрескожная транслюминальная ангиопластика показывает приемлемые краткосрочные результаты, что позволяет избежать хирургического вмешательства. Для пациентов с длительной окклюзией бедренной или подколенной артерии на уровне выше коленного сустава показатели проходимости после эндоваскулярного эндолюминального шунтирования с закрытым стентом такие же, как у открытой операции шунтирования. После эндоваскулярного вмешательства восстановление протекает быстрее и сопровождается менее интенсивной болью. При более короткой окклюзии, которая не превышает 10 см, показана чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием. Для подколенной артерии чрескожная транслюминальная ангиопластика является приоритетным методом. При длинной окклюзии выполняют шунтирование. У пациентов с поражением бедренной артерии первым этапом показана гибридная процедура с проведением открытой тромбэндартерэктомии, вслед за которой, вторым этапом делают чрескожную транслюминальную ангиопластику. При сахарном диабете более всего страдают артерии, расположенные на голени ниже коленного сустава. Для лечения поражения артерий малого калибра чрескожная транслюминальная ангиопластика является методом выбора. Из-за атеросклероза антеградный доступ не всегда возможен, что заставляет искать пути для ретроградного подхода. При диабете из-за плохого формирования коллатералей восстановление кровотока в артерии, непосредственно снабжающей пораженный участок, дает лучшие результаты, чем непрямая реваскуляризация. Если традиционные методы невозможны, рассматривают возможность чрескожной артериализации глубоких вен. После операции больному рекомендуют отказ от курения, контроль артериального давления, сахара крови, прием статинов и низких доз ингибитора тромбоцитов.
Рис. 4. Диабетическая стопа. Ампутация 1 и 2 пальцев. Язва под головкой 4 плюсневой кости (van Netten J J.)
Восстановление мягких тканей может быть достигнуто относительно простыми методами в 90% случаев и более сложными вмешательствами с реконструкцией в 10% случаев. Решающее значение для успешной реконструкции имеет оптимизация притока крови к ране. Перед вмешательством осуществляют допплерографию для оценки проходимости сосудов и направления кровотока, что важно при образовании местных лоскутов или лоскутов на ножке. При планировании реконструкции для решения вопроса о качестве кровотока прибегают к артериографии с увеличением. Если кровоток считается адекватным, производят мероприятия для очищения раневой поверхности. Если рана свежая, то её очищают с помощью эксцизионной обработки и удаления нежизнеспособных тканей с немедленным закрытием, либо с отсроченным закрытием. Если это хроническая рана, то ее необходимо перевести в свежую путем хирургической обработки до тех пор, пока не образуется чистая раневая поверхность. Затем выбирают наиболее функциональный вариант реконструкции мягких тканей, который может включать ампутацию части стопы или удаление фрагмента кости. Варианты лечения мягких тканей включают заживление вторичным натяжением, отсроченное первичное закрытие, кожный трансплантат и местный лоскут на ножке или микрохирургический свободный лоскут. Если отсроченное первичное закрытие невозможно, используют варианты анатомической реконструкции. На подошвенной части стопы необходимо получить чистая поверхность кости, чтобы предотвратить рецидив некроза и образования язвы. При наличии жизнеспособной подлежащей ткани кожный трансплантат обеспечивает хороший результат. При небольших дефектах на подошве поверхность раны закрывают локальными лоскутами или лоскутами на ножке. При крупных подошвенных дефектах делают микрохирургическую пересадку свободного мышечно-фасциально-кожного лоскута. При наличии дефекта на дорзальной части пяточной области делают частичную резекцию пяточной кости и первичное закрытие раны стопы. При небольших ранах на медиальной или боковой поверхности пятки надежным вариантом является местный мышечный лоскут с кожным трансплантатом. Раны на медиальной или латеральной лодыжке закрывают с помощью перфорированных лоскутов. Для более крупных дефектов лучшим вариантом являются микрохирургический свободный лоскут. При ранах в области ахиллова сухожилия, если оно хорошо васкуляризировано, его закрывают кожным трансплантатом или микрохирургическим свободным лоскутом. На тыльной поверхности стопы с неповрежденными сухожилиями применяют кожный трансплантат. Для более глубоких ран идеально подходит тонкий микрохирургический свободный лоскут. Для язвы на передней поверхности голеностопа практикуют кожный трансплантат, а для более глубоких ран используют трансплантат на ножке или микрохирургический свободный лоскут. Для того, чтобы предотвратить натяжение ткани во время операции и защитить пересаженный трансплантат применяют иммобилизирующие средства и разгрузку конечности. Срок неподвижности составляет 4-6 недель. Таким больным рекомендуют обувь, сделанную из специальных материалов для предотвращения рецидива.
Рис. 5. Обнажение сухожилий мышц на дне раны стопы у больного диабетом
Рис. 6. Глубокая, инфицированная язва стопы с гнойным отделяемым (Huang Huang-Nan)
Рис. 7. Вид язвы после консервативного лечения (Huang Huang-Nan)
Рис. 8. Домашняя обувь для реабилитации у больных диабетом, производства Ортопедического центра Персей
При невозможности вылечить язву консервативными методами, больному делают ампутацию. Считается, что риск ампутации нижних конечностей у человека с диабетом в 23 раза выше, чем у человека без диабета. Ампутации при диабетической стопе составляют 65% всех ампутаций. С диабетом связано от 40% до 70% всех ампутаций нижних конечностей, около 85 % ампутаций связано с диабетической язвой. Подсчитано, что в мире из-за диабета каждые 30 секунд происходит ампутация конечности. Из всех ампутаций у лиц с диабетом в 85% предшествовала язва стопы. Частота ампутаций в Европе среди диабетиков колеблется от 0,2 до 2,0 на 1000 человек. Распространенность ампутации увеличивается с возрастом. Она составляет 1,6% в возрастном диапазоне 18-44 лет, 3,4% у лиц в возрасте 45-64 лет и 3,6% у лиц старше 65 лет. У мужчин ампутация чаще, чем у женщин в соотношении от 1,5 до 3,0, что связано с курением, периферической нейропатией, заболеванием периферических артерий и дефектов кожи. Своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей. Ампутация рассматривается как вынужденное вмешательство у больных с рецидивирующей язвой, прогрессирующей инфекцией, у которых лечение не эффективно. Ампутация может свести к минимуму страдания пациента, позволяет избежать других многочисленных операций и, соответственно, длительного пребывание в стационаре. Ампутация может быть выполнена на различных уровнях конечности. У больных с гангреной делают операцию ампутацию стопы, голени или бедра. Операция на голени считается более выгодной в функциональном плане, т.к. при таком виде вмешательства легче изготовить или подобрать протез. У ампутанта снижена двигательная активность и качество жизни. Пациенты с ампутированной ногой часто вынуждены трудиться на дому.
ЛИТЕРАТУРА:
Frykberg R G., Attinger C, Luuk Smeets, Armin Koller, Arun Bal, Venu Kavarthapuf. Surgical strategies for prevention of amputation of the diabetic foot. J Clin Orthop Trauma. 2021 Jun; 17: 99–105.
Huang Huang-Nan, Zhang Tianyi, Yang Chao-Tung, Sheen Yi-Jing, Chen Hsian-Min, Chur-Jen Chen, Meng-Wen Tseng. Image segmentation using transfer learning and Fast R-CNN for diabetic foot wound treatments. Front. Public Health, 2022, 20, Sec. Digital Public Health, V10
Lamola G, Venturi M, Martelli D, Iacopi E, Fanciullacci C, Coppelli A, Rossi B, Piaggesi A, Chisari C. Quantitative assessment of early biomechanical modifications in diabetic foot patients: the role of foot kinematics and step width. J Neuroeng Rehabil. 2015; 12: 98.
Muralidhara S, Lucieri A, Dengel A, Ahmed S. Holistic multi-class classification & grading of diabetic foot ulcerations from plantar thermal images using deep learning. Health Information Science and Systems, 2022. v. 10, Article 21
van Netten J J., Clark D, Lazzarini P A., Janda M, Reed F. L. The validity and reliability of remote diabetic foot ulcer assessment using mobile phone images. Scientific Reports 2017, v 7, Article: 9480
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, доктор мед. наук
