м. «Щелковская»,
ул. Уссурийская 14, корп. 2
Пн-Вс:
Перерыв:
09:00-18:00
13:00-14:00
8 (495) 469-99-05
8 (495) 469-94-32
Корзина
0
Корзина
0

Ходьба у больных диабетом

 
X

Имя
Телефон

Ходьба у больных диабетом


Правильная ходьба включает способность поддерживать безопасное положение тела при ориентации в сложных условиях, а также способность приспосабливать движения к меняющимся условиям окружающей среды. Качество походки связано с общим состоянием организма. Считается, что скорость ходьбы обратно пропорциональна способности человека вести независимый образ жизни, выполнять различные действия в повседневной жизни, а также риску падения. Нормальная ходьба требует полноценной опороспособности тела, подвижности в суставах, активности мускулатуры, полноценной сенсорики с целью адаптации и изменения движения ОДС для выполнения задачи.  На контакт стопы с землей влияют фрикционные свойства обувной подошвы и скорость ходьбы. Для диабета характерна неустойчивость в стоянии и ходьбе, потеря чувствительности в ногах. Пациенты с диабетом делают более короткие шаги с более широкой опорой, ходят медленнее и демонстрируют более длительное время двойной опоры.  На момент постановки диагноза сахарного диабета от 10% до 18% пациентов страдают периферической нейропатией, что подтверждается снижением скорости моторной и сенсорной проводимости (Lamola G). На ЭМГ у пациентов с нейропатией определяется задержка реакции мышц бедра и всей нижней конечности, значительное снижение активности передней большеберцовой и трехглавой мышц, что ослабляет приземление на опору и отталкивание при ходьбе. Изменены внутренние механизмы моторного контроля, которые снижают эффективность работы голеностопного сустава.

 

Рис. 1. ЭМГ: норма, мышечная атрофия, полимиозит (Mills K R.)

 

Считается, что настроение и когнитивные функции ослабляют связь между диабетом и скоростью ходьбы наполовину (Wrobel JS.).  Нарушения ходьбы возможны вследствие недостаточности связей в двигательной цепи базальных ганглиев с повреждением вестибулярной, вегетативной и соматической нервной систем.  У пациентов с диабетом время реакции в два раза выше по сравнению с контрольной группой людей того же возраста. Обнаружено длительное время реакции на слуховой стимул.  Имеется повышенная потребность во внимании при ходьбе, что свидетельствует о нарушении проприоцепции, влияющей на контроль походки. У пациентов с диабетом описана медленная ходьба, короткие шаги, ограниченная подвижность сочленений, низкий момент и сила сгибания в коленном и голеностопном суставах. Пациенты демонстрируют меньшую скорость ходьбы и непостоянную длину шага. Пиковый момент подошвенного сгибателя составляет 55% по сравнению со здоровыми людьми.  У пациентов с сахарным диабетом и периферической нейропатией неустойчивость во время локомоции имеет связь с психологической депрессией. На протяжении заболевания нарушение походки предшествует потере чувствительности в конечностях. У людей с диабетом в сочетании с периферической нейропатией наблюдается уменьшение сгибания стопы в голеностопном суставе в фазу заднего толчка ходьбы, когда происходит отрыв пятки от опоры. Движение среднего отдела стопы и голеностопного сустава во время отрыва пятки на одной конечности наблюдается у 67% людей с нейропатией, тогда как сгибание среднего отдела стопы и голеностопного сустава наблюдается у всех в контрольной группе без нейропатии. Если движения средней части стопы и голеностопного сустава в фазу заднего точка связаны, люди, у которых отсутствует подошвенное сгибание во время подъема пятки, также могут не выполнять подошвенное сгибание в поздней фазе опоры. Походка диабетика меняется с течением заболевания в связи с деформацией костей и связок стопы, которая приводит к тому, что давление под стопой становится больше, чем в норме. Изменения ходьбы становятся очевидными до того, как появляются значимые клинические симптомы периферической нейропатии. Нарушение распределения подошвенного давления у пациентов с начальными стадиями заболевания показывает изменения, подобные тем, которые обнаруживаются у больных с далеко зашедшими стадиями диабета. Искривление стопы и большое давление способствуют образованию язв на её подошвенной поверхности.  Rao с соавторами исследовали механизмы нагружения стопы при ходьбе, обнаружили увеличение давления под стопой у пациентов с нейропатией. Авторы связали рост давления с изменением формы опорной поверхности стопы и снижением подвижности в суставах стопы. В литературе отмечено, что информация о давлении под стопой улучшает результаты лечения больных диабетом. Раннее выявление специфических нарушений ходьбы имеет значение для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивирующих язв. Снижение давления в обуви имеет положительный эффект и является одним из факторов стратегии предотвращения язвы стопы. Оценка двигательной функции больного помогает определить путь развития патологического процесса, который начинается при впервые диагностированном сахарном диабете II типа без каких-либо клинических признаков периферической нейропатии и заканчивается язвенным поражением стопы. По данным ЭМГ и кинематики, приведенными G. Lamola, у здоровых и у больных диабетом на начальных стадиях нет значимых различий в пространственно-временных параметрах ходьбы, таких как скорость ходьбы и частота шагов. Различия в ходьбе между здоровыми и больными появляются по мере изменений в тканях и структурах ОДС, которые обусловлены заболеванием сахарным диабетом. Исследования показывают, что ходьбу пациентов с диабетической нейропатией можно описать как консервативный паттерн локомоции, характеризующийся снижением скорости и частоты шагов, удлинением периода опоры, увеличением времени двойной опоры и большой вариативностью от шага к шагу. У больных с нейропатией изменения протекают на фоне прогрессирующего снижения силы мышц. Ослабленными оказываются мышцы нижней конечности, в частности, подошвенные мышцы и разгибатели голеностопного сустава, а также, в меньшей степени, сгибатели и разгибатели колена. У пациентов с ожирением, страдающих диабетической нейропатией, по данным МРТ имеется увеличение межмышечной жировой ткани в трехглавой мышце голени, что сопутствует снижению силы подошвенного сгибания и разгибания в голеностопном суставе и снижает работоспособность диабетика. Кинематика и динамика стопы различается у здоровых людей и пациентов диабетом, у которых есть опасность развития язвы. Rao и др. показали, что у пациентов с диабетом в состоянии покоя наблюдается снижение пассивной амплитуды движений при разгибании в голеностопном суставе вследствие более высокой жесткости сочленения по сравнению с людьми без диабета.  G. Lamola считал, что отсутствие различий в амплитуде движения голеностопного сустава при ходьбе контрастирует с тенденцией к снижению силы разгибания стопы и сделал вывод, что изменение ходьбы у диабетиков играет меньшую роль в образовании язвы, чем считалось ранее.  


Рис. 2. Диабет, плосковальгусная деформация стопы.  Участок повышенного давления в средней части стопы. Начинающаяся язва (Jayne Arlett, F-Scan, F-Mat)

 

В настоящее время для оценки ходьбы используют протокол исследования с дополнительными отражающими маркерами, размещенными в области первого плюснефалангового сустава и дистального межфалангового сустава второго пальца обеих стоп. Протокол дает простой и полезный метод анализа кинематики переднего отдела стопы, позволяющий измерить его для понимания нарушения распределения давления под стопой с возможным образованием язвы. При исследовании выявлено снижение подвижности пяточной кости во фронтальной плоскости и снижение амплитуды сгибания-разгибания плюснефаланговых суставов, что более заметно в конце периода опоры. Снижение амплитуды указывает на снижение подвижности в плюснефаланговых суставах, что играет роль в распределении нагрузки на стопу. Rao с соавторами подчеркнули, что снижение сегментарной подвижности стопы у пациентов с диабетом сопровождается увеличением локальной нагрузки. G. Lamola сделал вывод о потере гибкости стопы при диабете.

У больного диабетом изменение параметров походки связано с неустойчивостью и риском падения. Для анализа учитываются, в основном, такие параметры ходьбы, как скорость, длина шага, время двойной опоры и шага. При этом недооценивается изменение ширины шага. У диабетика имеется относительно широкая опорная база при ходьбе, которая прогрессивно возрастает по мере прогрессирования заболевания, что говорит о нарушении динамического контроля равновесия. У пациентов с диабетом и нейропатией неустойчивость походки была описана ранее, но не была оценена с помощью приборных методов. Неустойчивость может быть связана с поражением вестибулярной, вегетативной и соматической нервной системы у больных диабетом.  Нарушение равновесия связано с потерей вестибулярной функции, которая во многих случаях предшествует потере чувствительности на стопах. Nardone с группой сотрудников измеряли равновесие во время спокойной стояния на стабилометрической платформе как с открытыми, так и с закрытыми глазами у пациентов с нейропатией, болезнью Шарко-Мари-Тута. Результаты показали большую амплитуду колебания тела у пациентов с нейропатией и болезнью Шарко-Мари-Тута, чем у здоровых субъектов. Авторы предположили, что постуральный дисбаланс может происходить из-за уменьшенной скорости проведения импульсов по афферентным волокнам малого диаметра, которая играет роль в обратной связи как в статических, так и в динамических условиях.


Рис. 3. Тесты при стоянии на стабилографической платформе

(K. Ogrodzka-Ciechanowicz, G. Głab, J. Ślusarski, A Gądek, 2021)

Cavanagh P. и соавторы изучали ходьбу пациентов с нейропатией на беговой дорожке. Авторы выявили доминирование эфферентного входа над афферентной обратной связью во время ходьбы. По отношению к поражению периферических нервов или дефициту мышечной структуры поражение мышц может быть вторичным и проявляться в виде снижения автоматической постуральной адаптации за счет сокращения мышц.

Выводы

Роль механических факторов в нарушении движения у диабетиков описывают фрагментарно без связи с деформацией стопы и общим течением заболевания. Данные о кинематике сегментов стопы мало стандартизированы и меньше представлены в литературе, чем другие суставы. Акцент делают на период опоры, когда стопа движется в трех плоскостях и когда свод стопы выполняет свою амортизирующую функцию. В этом контексте поиск, который может помочь в лечении, состоит в том, чтобы найти на ранних стадиях заболевания единый механический фактор, который позволяет предположить у пациента с диабетом высокую вероятность развития язвы, для того, чтобы планировать раннюю и целенаправленную стратегию для предотвращения осложнения сахарного диабета. Установлена важность многосегментной модели стопы с большим количеством сочленений, чтобы не рассматривать всю стопу как твердое тело, соединенное с голенью. Существуют два механических фактора, определяющих характер походки у пациентов с диабетом: во-первых, уменьшение амплитуды сгибания-разгибания в голеностопе и более широкая расстановка ног во фронтальной плоскости при опоре. Малая подвижность стопы и нарушение динамического контроля по мере прогрессирования заболевания приводят к потере равновесия. Широкая опорная база при ходьбе свидетельствует о нарушении контроля над равновесием. У пациентов с сахарным диабетом описана неустойчивость и большая вариативность походки. Неустойчивость может быть связана с поражением вестибулярной, вегетативной и соматической нервной системы. У пациентов с диабетом наблюдаются нарушения походки, которые могут привести к повышенному риску падения. Нарушение равновесия у людей с диабетом, связанные с нарушением вестибулярной функции предшествуют потере чувствительности в стопах.

ЛИТЕРАТУРА

Lamola G, Venturi M, Martelli D, Iacopi E, C. Fanciullacci, A. Coppelli, B. Rossi, A. Piaggesi, С. Chisari. Quantitative assessment of early biomechanical modifications in diabetic foot patients: the role of foot kinematics and step width. J Neuroeng Rehabil. 2015; 12: 98.

Mills K R. The basics of electromyography. J Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2005, V 76, Issue suppl 2.

Wrobel JS, Najafi B. Diabetic Foot Biomechanics and Gait Dysfunction. J Diabetes Sci Technol. 2010 Jul; 4(4): 833–845. Foot Technology, Part 1 of 2.

Мицкевич В.А.  травматолог-ортопед, доктор мед. наук

 

Купить в 1 клик

Обратите внимание!

Цветовое решение каждой модели уникально. Указывайте, пожалуйста, в комментариях к заказу пол ребенка и желаемый цвет обуви. После отправки заказа с Вами свяжется оператор для уточнения наличия и характеристик товара и предложит имеющиеся цвета для выбранной вами модели. При необходимости на ваш электронный адрес могут быть высланы фото моделей, имеющихся в наличии в цвете.

Нажимая на "ОТПРАВИТЬ" выражаю свое согласие на обработку персональных данных

Запись на протезирование
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных