У больных сахарным диабетом язва стопы или артропатия Шарко являются первыми признаками, что заболевание принимает серьезный характер и может закончиться ампутацией конечности. Для профилактики осложнений язвы стопы необходим постоянный профилактический уход за кожей, ношение соответствующей обуви и обучение пациента на курсах по диабетической стопе. Обувь и ортезы у больного с диабетической стопой позволяют лечить поражение стопы и предотвратить прогрессирование заболевания. Ортопедическая обувь считается необходимой, во-первых, для предотвращения образования первичной язвы стопы и, во-вторых, для того, чтобы избежать повторного изъязвления. В Европе до 50% пациентов - диабетиков носят ортопедическую обувь. В Англии назначение ортопедической обуви составляет порядка 3800 пар на миллион жителей, в Нидерландах около 3100 пар на миллион жителей. При этом специалисты отмечают существование большой группы диабетиков, которые не прибегают к специальной обуви (van Netten J.J.) и игнорируют её применение. Ношение ортопедической обуви требует внутренней мотивации со стороны больного. Пациенты с диабетом склонны к нарушению режима. По данным S.A. Bus менее, чем треть пациентов носят назначенную им обувь более, чем положенные 80% дневного времени. Низкая мотивация больных к использованию диабетической обуви связана с эстетикой, комфортом и терапевтическим эффектом, особенно у пациентов с легкой степенью диабета без выраженной деформации стоп. Практика показывает, что сосредоточение внимания больного исключительно на клинических проявлениях и качестве ортопедической обуви недостаточно для того, чтобы убедить диабетика пользоваться ортопедической обувью (Bus S.A.). Для стимуляции больных к ношению специальной обуви применяют следующие меры: 1) создание обуви, которая имеет привлекательный стиль и цвет, 2) предупреждение пациентов о возможных осложнениях, если они не носят обуви, 3) обучение больных пользованию обувью. Для повышения мотивации рекомендуется сочетание обучения пациентов и их информирование о современной ортопедической обуви, общение пациентов с большим кругом специалистов, куда входят медики, социальные работники, осуществляющие уход, контроль над пациентами, которые применяют ортопедические средства в течение длительного срока. Для того, чтобы убедить пациентов в необходимости носить ортопедическую обувь используют, так называемое, мотивационное интервью. Это интерактивный, совместный, целенаправленный стиль общения, в котором особое внимание уделено нуждам данного, конкретного больного. Метод предназначен для усиления личной мотивации и приверженности цели путем вскрытия причин событий, происходящих с больным человеком, в обстановке взаимопонимания и участия. Мотивационное интервью требует, чтобы медик или социальный работник, осуществляющий уход, взаимодействовал с пациентом как с равным партнером и при этом не давал непрошенных советов, не направлял, не противостоял, не запугивал пациента. Мотивационное интервью требует от лица, осуществляющего наблюдение за больным, дисциплины и самосознания. Освоение навыка проводить интервью требует практики и времени. Медики, которые работают с диабетиками из группы высокого риска, помогают пациентам в самопомощи и заботе. Изготовление, подбор, подгонка и примерка обуви, совместное принятие решений ортопедом и пациентом играют роль во взаимопонимании между сторонами диалога
для повышения желания использовать ортопедическую обувь. Естественным фактором, который должен вызвать у диабетика желание лечиться, является внешний вид и комфорт ортопедической обуви. Примерка и подбор ортопедической обуви влияет на заинтересованность диабетика в обувном пособии. В настоящее время ортопедическая обувь, в основном, производится по колодке, которая изготавливаются по гипсовому слепку, выпиливается из дерева на основании данных трехплоскостного сканирования, или делается методом литья. Литье дорого, трудоемко и сложно в связи с ручным изготовлением колодки, которая соответствует стопе пациента. Цифровая процедура обмера стопы с использованием 3D сканера вместо слепка является более точной, удобной для пациента и занимает меньший период времени. Сканирование дает более точное представление о соответствии обуви и стопы и способствует позитивному восприятию пациентом идеи о необходимости лечебной обуви.
Психология больного
Ряд пациентов прибегают к лечебной обуви реже, чем им рекомендуют, что увеличивает число осложнений диабета. Идея использования лечебной обуви заключается в том, что если разгрузка стопы в обуви эффективна, а желание больного избавиться от язвы стопы высокое, то язва рецидивирует реже. Обувь выступает в качестве фактора, имеющего психологическое и культурное значение, который выходит за узкие рамки ее функционального предназначения, что осложняет использование лечебной обуви. Переход от идеи, что обувь является не только предметом одежды, но и медицинским средством, является задачей, которая требует времени и усилий. Исследования пациентов с диабетом показывают, что носить лечебную обувь больше не нравится женщинам, чем мужчинам. Представители женского пола считают такую обувь громоздкой, уродливой и неженственной, что влияет на самооценку. Большинство исследований не выявляет гендерных различий у людей с осложнениями диабетической стопы, при которых используется лечебная обувь. Мужчины, у которых осложнения диабета на стопе носят более тяжелый характер, скорее удовлетворены лечебной обувью, чем женщины (Jarl G.). В отличие от мужчин, женщины демонстрируют отрицательное отношение к профилактике язв и выраженный негатив по отношению к лечебной обуви. При работе с пациентами необходимо время для адаптации, когда диабетики переходят от отношения к обуви как к предмету одежды, к тому, чтобы рассматривать её как медицинское средство.
Рис. 1. Деформация стопы при диабете типа Шарко (Am. College of Foot and Ankle Surgeons)
Язва
Язва стопы имеет место при диабете и связана с тяжестью процесса и риском ампутации нижних конечностей. Большинство язв заживают самостоятельно. Частота рецидивов язвы составляет примерно 40% в течение 1 года после заживления и 60% - в течение 3 лет (Jarl G.). Частота рецидивов подошвенных язв стопы достигает 42%. Язва у пациентов с тяжелой деформацией возникает в 12% случаев в течение года. Язва стопы рецидивирует примерно у 50% пациентов, которые носят стандартную обувь, по сравнению с частотой рецидивов примерно 20% при ношении соответствующей обуви (Chang Min Cheol). Частота рецидивов в течение 2 лет у пациентов, которые носят лечебную обувь, с сохранной чувствительностью стопы и отсутствием деформации стопы, достигает 15% (Bus S.A.). У пациентов недавно зажившая язва в дальнейшем делает кожу уязвимой.
Цель обуви
Обувь у больного диабетом преследует следующие цели:
• снижение избыточного давления на пораженный участок стопы, что дает предотвращение рецидива язвы,
• защита стопы от факторов внешней среды,
• уменьшения ударной и сдвигающей силы,
• контроль над деформацией стопы, стабилизация движения,
• уменьшение боли в ногах,
• повышение подвижности человека.
Эффект обуви
Неподходящая обувь является частой причиной язв стопы. Специальная ортопедическая обувь помогает предотвратить рецидив язв стопы. Обувь по медицинским показаниям является эффективным средством для снижения давления под стопой и профилактики образования язв. Обувь конструируют так, чтобы она правильно распределяла давление по подошвенной поверхности стопы. Использование данных о нагрузке в обуви ориентирует создателей обуви на изготовление такой модели, которая позволяет уменьшить давление под стопой. Разгрузка стоп в обуви является частью профилактики осложнений диабета. Разгрузочный эффект определяют с помощью измерения давления в обуви, а также по результатам применения лечебных изделий, которые способны снизить давление под стопой. Если удается достичь снижения пикового давления от 17% до 52% в течение длительного времени, то наблюдается уменьшение частоты рецидива язвы (Bus S.A.). Применение обуви дает снижение давления в местах повышенного риска. Снижение риска на 11% предполагает, что снижение пикового давления на 20% может быть недостаточно для ощутимого снижения риска рецидива язвы. С помощью обуви добиваются снижения давления не менее чем на 30% так, чтобы оно не превышало 200 кПа (Chang Min Cheol). Для пациента с диабетом, который большинство времени проводит в помещении, домашняя обувь является более важной, чем уличная. Успешное заживление язв стопы происходит при использовании приспособлений, которые снижают пиковое давление на 50–80% . Такой эффект разгрузки может быть труднодостижимым, даже в обуви, изготовленной на заказ (Bus S). Считается, что снижение давления, в среднем, на 20%, имеет значение для устранения осложнений диабета. Для пациента определяющим фактором, который влияет на принятие решение о переходе от стандартной обуви к ортопедической обуви, является улучшение его ходьбы. Такие факторы, как косметика или комфорт, по мнению G. Jarl, являются вторичными, в то время, как основным фактором является улучшения ходьбы. В литературе описаны противоречивые данные в отношении эффективности индивидуальной обуви для предотвращения рецидива язвы стопы при диабете. Для анализа и объяснения результатов применения обуви важными оказываются объективные показатели влияния обуви на стопу, а также субъективное отношение пациентов к ношению обуви в соответствии с медицинскими предписаниями. Удобство использования ортопедической обуви определяется с помощью анкетирования в отдаленные сроки после начала пользования обувью. В исследовании J.J. van Netten пациентам, в возрасте старше 60 лет, было предложено заполнить анкету, касающуюся ортопедической обуви, которую они носили в течение 6 месяцев. 81% женщин использовали обувь с частотой 4-7 дней в неделю, 13% 1-3 дня в неделю, и 6% не использовали обувь. Пациенты, которые чаще носят ортопедическую обувь, имеют более позитивное мнение по всем аспектам использования обуви, включая комфорт, отсутствие боли, возможность передвигаться и внешний вид. У пациентов, которые придерживались режима лечения, изготовленная по индивидуальному заказу обувь с разгрузкой стопы снижала риск рецидива язвы стопы на 46 % по сравнению со стандартной обувью (Bus S A.). Результат предполагает снижение риска инфицирования язвы, снижение риска ампутации, а также уменьшение затрат на лечение и поддержание качества жизни пациентов.
Рис. 3. При излишне широкой обуви, которая соскальзывает с ноги во время движения, внутренний объем заполняют стелькой-подложкой, которая позволяет уменьшить внутренний объем обуви и осуществить корректный подбор обуви в соответствии с параметрами стопы (Orthofeet Diabetic)
Рис. 4. Комфортная обувь Apex. Мягкий воротник и язык обеспечивают комфорт. Предотвращение соскальзывания обуви с ноги благодаря обхвату стопы. Контурная стелька из EVA дает поддержку и амортизацию. Межстелечный слой имеет разную плотность. Твердый эвапласт размещен под сводом стопы для поддержки. Стелька из ЭВА позволяет легко адаптировать стопу, обеспечить правильную посадку обуви. Стельку модифицируют и дополнительно смягчают в местах большого давления. Стелька может быть сделана тоньше при создании в обуви дополнительной глубины. Формованный задник обеспечивает правильное положение пятки (Apex)
Обувь должна соответствовать форме стопы, внутренность обуви должна иметь достаточно пространства, обувь должна быть просторной и глубокой. Чтобы определить размер обуви, измеряют длину стопы, длину свода стопы и ширину стопы. Длина обуви должна быть такой, чтобы между самым длинным пальцем и носком обуви оставалось пространство 1,3-1,6 см (Chang Min Cheol). Обувь изготавливают с учетом обхвата в пучках, куда входят первый и пятый плюснефаланговые суставы, которые представляют собой самую широкую часть стопы. Супинатор обуви должен совпадать со сводом стопы, задник обуви не должен давить на место прикрепления ахиллова сухожилия к пятке. Стелька должна быть съемной. Не рекомендуются кожаные стельки, которые дают трение с подошвенной поверхностью стопы. Каблук обуви обычно делают высотой 2,5-3 см. При высоте каблука более 5 см возрастает давление на передний отдел стопы (Chang Min Cheol). При наличии язвы в передней части подошвенной поверхности стопы, жесткий рокер или жесткая подошва-рокер могут уменьшить давление и помочь в заживлении язвы. Обувь рекомендуется приобретать во второй половине дня, когда ноги отекают и их объем увеличен. Обувь необходимо примерить, чтобы проверить, может ли она правильно поддерживать форму стопы при весовой нагрузке. Глубокая обувь при диабете обычно на 0,6-1,3 см глубже, чем стандартные туфли. Дополнительное внутриобувное пространство помогает при назначении стелек и ортезов стопы, которые показаны при деформации стопы у больных с артропатией Шарко. Существуют следующие требования к глубокой обуви: легкий вес, хорошая амортизирующая способность и прочный задник. В прошлом верхний материал в основном изготавливали из мягкой кожи; в настоящее время используют синтетический материал, который дает хорошую аэрацию стопы. Назначают мягкие многослойные стельки. Чем меньше жесткость стельки, тем больше амортизация на границе между стопой и стелькой. Стелька, как правило, подвергается термоформовке, чтобы повторять форму стопы пациента. Обувная подошва может модифицируется для снижения давления. У пациентов употребляют обычную обувь типа оксфорд, а также кроссовки. По сравнению с традиционными оксфордами кроссовки имеют такие преимущества, как большая глубина, съемные стельки, широкий передний отдел. Разнообразие дизайна кроссовок позволяет пациенту выбрать модель в соответствии со своим личным предпочтением. У пациентов с деформацией стопы производят модификацию готовой обувь при после покупки. Если деформация большая и обувь не может быть модифицирована, то это служит показанием для изготовления ботинок на заказ.
Обувная стелька
Анализ давления под стопой в обуви является эффективным и действенным инструментом для оценки состояния обуви, что является основанием для снижения давления при диабетической нейропатии и уменьшает риск возникновения язв стопы, связанных с давлением. Обувь и стельки больных диабетом подвергаются модификации, которая включает в себя ряд мероприятий.
1. Изменение рельефа обувной стельки, добавление или уменьшение объема в отдельных участках.
2. Установка метатарзального валика для разгрузки головок плюсневых костей.
3. Подбор более мягкого материала, как по всей длине ортеза, так и в отдельных его участках.
4. Замена материала, который покрывает стельку сверху.
5. Изменение формы стельки или формы подошвы обуви чтобы увеличить рокерный скос в носочной части для создания искусственного переката.
S.A. Bus установил, что полная модификация обуви с учетом всех факторов позволяет снизить среднее пиковое давление с 303 до 208 кПа, что составляет 30,2%. Оптимизация распределения давления чаще всего достигается заменой материала и локальной разгрузкой на поверхности стопы. Правильно изготовленные индивидуальные стельки необходимы для распределения давления по стопе. Стелька находится между верхом обуви и подошвой. Стелька изготавливают из мягкого, полужесткого или жесткого материала. Мягкие материалы включают вспененный полиэтилен с поперечными связями, пенополиуретан с открытыми порами, губчатую резину и вспененный каучук с закрытыми порами. Мягкие материалы отлично подходят для распределения давления, однако они быстро изнашиваются и имеют низкую износостойкость. К полужестким материалам относятся твердый пенополиэтилен с поперечными связями, этиленвинилацетат и пробковый композит. Они имеют более длительный срок службы, чем мягкие материалы, выполняют функцию поддержки, а также обеспечивают поглощение ударов и амортизацию. Полужесткие материалы изготавливаются как индивидуальные стельки с тремя или более слоями и используются вместе с мягкими материалами для обеспечения комбинации поддержки и эластичности. Мягкая и пластичная полиэтиленовая пена контактирует с подошвенной поверхностью стопы. Уретановый полимер используют в среднем слое для уменьшения износа и поглощения ударов. Жесткий этиленвинилацетат или пробка используются в качестве самого нижнего слоя, как основа, которая определяет нагрузку на стопу при контакте с опорой. Стельки, покрытые кожей, отличаются высокой прочностью и хорошо адаптируются к поверхности стопы, впитывают влагу и обеспечивают отличную вентиляцию. Кожаные стельки обладаю сравнительно большой ценой. Стельки из жесткого материала изготавливают, используя термопласты, акрил или композиты из углеродного волокна. Они обладают прочностью, обеспечивают достаточную поддержку и контроль движения. Их трудно модифицировать, они обладают малой способностью поглощать удары и не обеспечивают амортизацию. Использование жестких материалов противопоказано пациентам с диабетом, невропатией или язвами стопы в анамнезе.
Подошва
Для того, чтобы сделать среднюю часть обуви более прочной подошву укрепляют пластмассовой или металлической пластиной из пружинной стали или углеродистого графита. Пластина расположена между слоями подошвы от пятки до пальцев. Пластину обычно используют в сочетании с подошвой-рокером. Для увеличения устойчивости в обуви используют расклешивание подошвы и делают вынос в стороны, что придает подошве трапециевидную форму, при которой подошва расширяется книзу. Вынос делают как по внутренней, так и по наружной стороне подошвы. Внутренний вынос делают при вальгусе стопы, наружный – при варусной деформации, чтобы стабилизировать стопу и дать надежную опору при ходьбе. Боковые выносы расширяют опорную поверхность подошвы. Выносы сочетают с рокерной носочной частью, что показано у пациентов с тяжелой медиальной или латеральной нестабильностью стопы. Рокерная подошва служит эффективным устройством для изменения давления под стопой и улучшения ходьбы. Подошва-рокер при ходьбе помогает плавно переходить от приземления на пятку к перекату по опоре и отталкиванию, не нагружая кости и суставы стопы, что улучшает походку, восстанавливает подвижность стопы и голеностопного сустава, которая утрачена из-за боли или деформации стопы, а также снижает давление под стопой. Выступ рокерной подошвы располагается в области, где нужно снять давление, а передняя часть подошвы-качалки изогнута от пучков до носка подошвы. Подошва-рокер в передней части стопы имеет скос в области носка. Сплошная подошва-рокер имеет скос как в заднем, так и в переднем отделе. В подошве-качалке, как правило, угол скоса носка составляет 30°. Он показан пациентам с тугоподвижностью голеностопного сустава или суставов заднего отдела стопы, с язвами или деформацией Шарко, а также при артрите. Каждый пациент требует индивидуального подхода для правильного подбора подошвы, чтоб удовлетворить свои потребности. Если на подошве вместо плавного рокера имеется выступ в виде угла, походка теряет плавность. Каблук обуви обеспечивает устойчивость стопы в фазу переднего толчка и распределяет усилие, прикладываемое к стопе, на всю подошву. Стандартная высота каблука обуви составляет 1,5-2 см для мужчин и 2,5-3 см для женщин. Высоту каблука изменяют в соответствии с потребностями пользователя. Каблуки большинства туфель изготовлены из жестких материалов, но, при необходимости, можно использовать гибкий, эластичный материал, который обеспечивает сгибание подошвы. Делают твердый каблук, поверх которого крепят амортизирующий клин из мягкого материала. Конструкция действует как буфер во время контакта каблука и при ходьбе создает плавный переход от приземления пятки к отрыву носка.
Ортезы, тутора, аппараты
У больных диабетом применение обуви сочетают с разнообразными средствами, помогающими в лечении язв и деформаций стопы. Задняя гипсовая лонгета на голень и стопу считается общепринятым и распространенным методом лечения диабетических нейропатических язв на подошвенной поверхности стопы. Гипсовая лонгета традиционно считается золотым стандартом лечения для разгрузки стопы. Циркулярная гипсовая повязка - это типичный пример несъемного ортеза. Гипс используется для защиты стопы на ранних стадиях болезни Шарко. Лонгета или циркулярная повязка разгружает стопу, распределяет вес по всей подошвенной поверхности, может предотвратить риск повреждения костных выступов на стопе. Наложение гипса и контроль за ним требует квалифицированного специалиста. При наличии инфицированной язвы, лонгету снимают с ноги для туалета раны и перевязки. Циркулярная повязка противопоказана пожилым людям с тяжелой ишемией, варикозным расширением вен, а также тем, у кого имеется нарушение равновесия и ходьбы. Согласно руководству международной рабочей группы по диабетической стопе (IWGDF), для людей с диабетическими язвами в качестве первого метода лечения следует выбрать съемное разгрузочное устройство высотой до колена с комфортным внутренним слоем. Разгрузочные средства делают высотой до колена в зависимости от предпочтения пациента или степени деформации стопы. Если противопоказаны несъемные разгрузочное устройство, рекомендуют использовать съемный вариант. Использование средства разгрузки на голень и стопу является более быстрым подходом к лечению язв стопы, чем использование других устройств для разгрузки. В клинической практике устройства для разгрузки на всю голень обычно используются, если они не противопоказаны при ишемии или инфекции у тяжелых пациентов с диабетическими язвами стопы. Устройства для разгрузки на уровне колена считаются менее эффективными, чем другие конструкции.
Рис. 5. Съемные ортезы. A: ортез с движением в голеностопном суставе; B: тутор с пневмоподдувом; C: ортез Arizona на голеностопный сустав; D: ортез с опорой на голень и надколенник.
Согласно рекомендациям IWGDF разгрузочные устройства на уровне колена противопоказаны при тяжелой ишемии или инфекции. Их рекомендуют использовать при легкой или умеренной ишемии или купируемом инфекционном процессе. Разгрузочные устройства на уровне колена являются первым предлагаемым вариантом для пациентов с диабетической стопой. Гипсовая повязка и разгрузочные устройства высотой до колена используются относительно редко, т.к. их изготовление требует много времени. В настоящее время широко используются готовые лонгеты и тутора и съемные гипсовые повязки. Больные диабетом могут неправильно понимать, что разгрузку ноги следует проводить вне дома. Они часто дают физическую нагрузку в домашних условиях, что приводит к перенапряжению мышц и усилению кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей. Пациенты, которые не осознают серьезности положения, когда на ноге возникает язва, менее мотивированы к использованию разгрузочных устройств. Эти недоразумения решают, информируя пациентов об их состоянии и важности разгрузочных устройств. При неправильном подборе или изготовлении лонгеты плохая подвижность и нестабильность могут нарушать ритм жизни пациента, привести к разнице в длине ног, что затруднит ходьбу. В таких случаях для компенсации модифицируют высоту обувной подошвы или используют средства передвижения, как ходунки. Для лечения диабетической стопы с язвой и артропатией Шарко используют сборный съемный ортез. Существуют типы ортезов для ходьбы с шарниром на уровне голеностопного сустава, пневматические аппараты с поддувом, в которых давление уменьшает отек и предотвращает потертость кожи, а также обувь, которая имеет индивидуальную ортопедическую стельку. Стельки изготавливают из таких материалов, как пенопласт Plastazote®, пропилентерефталат и Spenco®. Ортезы для ходьбы предназначены для иммобилизации всех суставов голеностопного сустава и стопы. Преимущество ортезов для ходьбы заключается в том, что их легко носить, и управлять пораженной конечностью при меньших энергозатратах. При выраженной деформации стопы подбор и наложение стандартных ортезов затруднен, в результате чего приходится прибегать к конструкции большего размера, которая снижает удобство пользования. Ортез Arizona для голеностопного сустава (AFO) в основном используется для консервативного лечения нарушения работы голеностопного и подтаранного суставов или при спастике, а также при нестабильности голеностопного сустава, артрита, артропатии Шарко и диабетической периферической нейропатии. Ортез обычно изготавливают на заказ из кожи и полипропилена. Он иммобилизирует голень и стопу до головок плюсневых костей, выравнивает стопу во фронтальной плоскости, препятствует смещению пяточной кости и нестабильности голеностопного сустава. Ортез с опорой на надколенник (PTB) используется для частичной нагрузки нижних конечностей при ограничении движения голеностопного сустава. Он поддерживает сухожилие надколенника, в результате чего 60-70% нагрузки приходится на коленный сустав и 30% - на голеностопный сустав. Ортез можно применять при диабетической стопе с дефектами на голени, язвами стопы и артропатии Шарко. Индивидуальный ортез изготавливают на заказ с использованием пластика. Нагрузка приходится на голеностопный сустав по жестким боковинам. Ортез предназначен для того, чтобы иммобилизировать голеностопный сустав и обеспечить его стабильность. Ортез показан при отеке нижних конечностей, его большой вес может ограничивать двигательную активность пациента. Ортез CROW показан при диабетической стопе с артропатией Шарко. Ортез подобен двустворчатому ортезу голеностопа и состоит из жесткой передней и задней оболочки из полипропилена. Он ограничивает разгибание, обеспечивает подъем пятки и снабжен рокерной подошвой для переката стопы. Ортез полностью закрывает стопу и голень, застегивается на ленту велкро. Его легко собирать, что делает удобным уход за раной и перевязку. При артропатии Шарко ортез используется для предотвращения развития язв, т.к. позволяет равномерного распределять давление по всей поверхности стопы. При деформации стопы в среднем отделе может потребоваться ограничение подвижности в суставах стопы и голеностопногосустава. Ортез исключает подвижность стопы и голеностопного сустава, снижает нагрузку и силу смещения, которая приходится на конечность, защищает деформированную стопу от повреждения. При этом ортез является громоздким и ограничивает подвижность пациента.
Рис. 6. Обувь компании Персей для больных диабетом
Рис. 7 Стелька ортопедическая лечебная с разгрузкой натоптышей и пяточных шпор П-10 для больных диабетом
ЛИТЕРАТУРА
Bus S A., Waaijman R, Arts M, de Haart M, Busch-Westbroek T, van Baal J, NolletF. Effect of Custom-Made Footwear on Foot Ulcer Recurrence in Diabetes. A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013 Dec; 36(12): 4109–4116.
Bus S A., Haspels R, Busch-Westbroek, Tssa E. Evaluation and Optimization of Therapeutic Footwear for Neuropathic Diabetic Foot Patients Using In-Shoe Plantar Pressure. Diabetes Care. 2011 Jul; 34(7): 1595–1600.
Chang Min Cheol, Yoo Jin Choo, In Sik Park, Myung Woo Park, and Du Hwan Kim. Orthotic approach to prevention and management of diabetic foot: A narrative review. World J Diabetes. 2022 Nov 15; 13(11): 912–920.
Jarl G., Alnemo J., Tranberg R., Lundqvist L-O. Gender differences in attitudes and attributes of people using therapeutic shoes for diabetic foot complications. J Foot Ankle Res. 2019; 12: 21.
Jongebloed-Westra M., Bode C.,van Netten J. J., ten Klooster P. M., Exterkate S. H., Koffijberg H., van Gemert-Pijnen J. E. W. C. Using motivational interviewing combined with digital shoe-fitting to improve adherence to wearing orthopedic shoes in people with diabetes at risk of foot ulceration: study protocol for a cluster-randomized controlled trial. Trials. 2021; 22: 750.
van Netten J J, Dijkstra P. U, Geertzen J H B, Postema K. What influences a patient’s decision to use custom-made orthopaedic shoes? BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: 92.
Rosskopf AB., Loupatatzis C, Pfirrman nC. W. A., Böni T, Berli M. C. The Charcot foot: a pictorial review. Insights into Imaging, 2019, v 10, 77
Wrobel J S., Najafi B. Diabetic Foot Biomechanics and Gait Dysfunction. Foot Technology, Part 1 of 2. J Diabetes Sci Technol. 2010 Jul; 4(4): 833–845.
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, доктор мед. наук
