Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.
Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза
Обе берцовые кости вместе с верхним и нижним межберцовыми сочленениями образуют конструкцию в виде рамки. В межберцовых суставах берцовые кости совершают ротацию вдоль продольной оси голени и трансляцию в горизонтальной плоскости. Амплитуда наружной ротации большеберцовой кости при сгибании составляет 5-6°, а при ходьбе общая амплитуда ротации в 3 раза больше. Малоберцовая кость совершает движения относительно большеберцовой в трех направлениях: вперед-назад, вверх-вниз и ротируется вокруг собственной оси. При разгибании стопы блок таранной кости входит в вилку голеностопного сустава своей передней широкой частью, в результате чего вилка голеностопа расширяется до 1,5 мм, малоберцовая кость смещается назад и поворачивается наружу. При сгибании стопы блок таранной кости выходит из вилки голеностопного сустава, что вызывает сужение вилки и малоберцовая кость движется в обратном направлении. Положение стопы в голеностопном суставе влияет на нагрузку, которую испытывают связки. В нейтральном положении стопы большая часть нагрузки приходится на переднюю и межкостную связки и меньшая часть нагрузки – на заднюю связку. При разгибании стопы происходит увеличение нагрузки на заднюю связку и уменьшение нагрузки на переднюю связку, при сгибании стопы растяжение связок уменьшается. Доля нагрузки на переднюю нижнюю связку составляет 35%, на глубокую часть задней нижней связки- 33%, на межкостную - 22%, на поверхностную часть задней нижней связки- 9%. Межберцовый синдесмоз взаимодействует с мембраной, натянутой между берцовыми костями. При нагрузке по оси голени синдесмоз растягивается одновременно с мембраной, что позволяет распределить нагрузку по костям голени. Большеберцовая кость, которая располагается по оси сегмента, воспринимает 5/6 нагрузки, приходящейся на голень, а малоберцовая кость воспринимает оставшуюся 1/6 часть нагрузки.
Межберцовый синдесмоз является стабилизатором голеностопного сустава при движении стопы в сагиттальной и горизонтальной плоскости. В межберцовом синдесмозе основными стабилизаторами являются задняя, нижняя поперечная и межкостная связки. Задняя связка является самой прочной связкой, которая препятствует трансляции таранной кости назад, межкостная связка амортизирует расширение вилки берцовых костей. Синдесмоз взаимодействует со связками по медиальной и латеральной поверхности сустава. Движение малоберцовой кости ограничены связками на передней поверхности капсулы тибио-фибулярного сустава. При разгибании стопы латеральная лодыжка в дистальном тибио-фибулярном суставе смещается назад и наружу. Если стопа принимает нейтральное положение, то нагрузка на заднюю связку становится меньше, чем на переднюю связку. При сгибании стопы малоберцовая кость в межберцовом суставе смещается вперед и во внутрь, блок таранной кости устанавливается в вилке голеностопа своей узкой частью, в межберцовом синдесмозе происходит уменьшение натяжения связок, нагрузка на связки синдесмоза распределяется равномерно. Стабилизации заднего отдела стопы и ограничение нагрузки на межберцовый синдесмоз происходит благодаря напряжению трехглавой мышцы голени. При ходьбе большеберцовая и малоберцовая мышцы своим напряжением обеспечивают устойчивость берцовых костей. Мышцы одновременно сближают берцовые кости и кости предплюсны, что сдерживает расширение синдесмоза во фронтальной плоскости и противодействует колебаниям туловища.
Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза
Повреждение синдесмоза связано, во-первых с сочетанием наружной ротации в голеностопе с пронацией стопы в 2/3 случаев и с супинацией в 1/3 случаев, и, во-вторых, с комбинацией наружной ротации с переразгибанием в голеностопе. Чаще травма имеет место при подворачивании стопы. Реже травма происходит во время прыжка при приземлении. Когда стопа установилась на опору, голень продолжает разгибаться на фиксированной стопе, широкая часть блока таранной кости входит в вилку голеностопного сустава, раздвигает ее и травмирует связки. При разрыве передней связки диастаз между костями составляет 2 мм, при сочетании разрыва передней малоберцовой и межкостной связки диастаз увеличивается в два раза, при дефекте всех связок он достигает 7 мм. После травмы голеностопного сустава развивается нестабильность дистального тибио-фибулярного сустава и недостаточность синдесмоза. Частота растяжения синдесмоза среди всех повреждений связок голеностопа составляет 10 -17% .
Повреждение синдесмоза одновременно дестабилизирует дистальное межберцовое сочленение и голеностопный сустав, в результате чего образуется подвывих или вывих таранной кости в голеностопном суставе. Выход из строя связок синдесмоза сопровождается разрывом межкостной мембраны. Если действует ротационная сила, то повреждение межберцового синдесмоза сочетается с переломом костей. Нарушение целостности синдесмоза и межкостной мембраны наблюдают при спиралевидном переломе малоберцовой кости. Во время травмы синдесмоза у пациента возникает резкая боль, которая локализуется над голеностопным суставом. В ранние сроки после травмы острое повреждение межберцового синдесмоза имеет яркие проявления. Боль сопровождается нарушением движения в суставе. При осмотре у больного выявляют расширение вилки голеностопного сустава, смещение малоберцовой кости, наружную ротацию стопы, ограничение разгибания в голеностопном суставе. При хронической нестабильности межберцового синдесмоза жалобы носят непостоянный характер и не всегда соответствуют патологической подвижности берцовых костей.
Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади
Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.
|
|
| Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями | Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме |
В остром периоде после травмы прибегают к холодовым аппликациям для снятия отека. Накладывают лонгету на стопу и голень, или тутор - стоподержатель, который ограничивает сгибание-разгибание в голеностопном суставе, чтобы таранная кость не раздвигала вилку голеностопа и не травмировала синдесмоз. После того, как отек спадает, накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком до 8 недель. После снятия гипса носят эластический брейс.
|
|
|
Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав |
Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав регулируемый |
Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.
Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами
|
|
|
Рис. 9. Тутор пластиковый Персей на голеностопный сустав и стопу |
Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава |
Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108
Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23
Литература:
Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
