м. «Щелковская»,
ул. Уссурийская 14, корп. 2
Пн-Вс:
Перерыв:
09:00-18:00
13:00-14:00
Корзина
0
Корзина
0

Повреждение сустава Шопара

 
X

Имя
Телефон

Повреждение сустава Шопара

 

Строение сустава

Поперечный сустав предплюсны или сустав Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. В обоих суставах есть фасетки овальной формы, ось которых проходит по наибольшему диаметру овала. В нейтральном положении стопы оси находятся под углом, а в положении пронации стопы оси становятся параллельными. В положении супинации угол между фасетками достигает максимума. Он больше, чем угол в нейтральном положении и чем угол в положении пронации. Головка таранной кости имеет выпуклую поверхность, а головка ладьевидной кости, которая сочленяется с ней, имеет, соответственно, вогнутую поверхность. Площадь фасетки таранной кости больше, чем площадь фасетки ладьевидной кости. В сагиттальной плоскости сустав Шопара расположен на расстоянии 32-36% от крайней точки пяточного бугра.

 

Рис. 1. Сустав Шопара с наружной и внутренней поверхности

 

Рис. 2. Сустав Шопара по тыльной поверхности стопы. Сустав включает в себя пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы

 Сустав Шопара укреплен несколькими связками. На тыльной поверхности сустава имеются 4 связки.

  1. Вилкообразная пяточно-ладьевидно-кубовидная связка состоит из двух частей – пяточно-ладьевидной и пяточно-кубовидной, которые расположены наподобие буквы V. Связка соединяет между собой пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, имеет наибольшее значение для удержания этих костей и носит название «ключа» сустава.
  2. Тыльная пяточно-кубовидная связка расположена более дорзально, чем вилкообразная.
  3. Длинная пяточно-кубовидная связка расположена более поверхностно, идет от пяточной к кубовидной кости и своими поверхностными волокнами достигает латеральных плюсневых костей.
  4. Короткая пяточно-кубовидная связка представляет собой широкое образование, которое имеет длину 2 см.

На подошвенной поверхности есть 3 связки.

1. Пяточно-ладьевидная или прыжковая связка. Связка проходит по подошвенной и медиальной поверхности сустава и состоит из верхне-медиальной и нижней связок, которые образуют аппарат, поддерживающий таранную кость по подошвенной поверхности стопы. Связки противостоят смещению головки таранной кости в медиальном и подошвенном направлении, и, т.о. удерживают продольный свод стопы.

2. Верхне-медиальная связка. Пучки волокон перемежается с участками хряща. Эластические волокна отсутствуют. Верхне-медиальная связка вместе с ладьевидной костью и апофизом пяточной кости образует костно-гленоидальную полость. Это полость вогнутой формы, которая охватывает головку таранной кости. Во время физической нагрузки под давлением таранной кости полость деформируется. При этом связка не растягивается и сохраняет свою длину. Верхне-медиальная связка вплетается в дельтовидную связку голеностопного сустава. Вместе обе связки соединяются с сухожилием задней большеберцовой мышцы. Связки обладают практически одинаковыми механическими свойствами.

3. Нижняя связка. Нижняя связка расположена под верхне-медиальной связкой. Она растягивается под давлением со стороны таранной кости.

 

 Рис. 3. Связки сустава Шопара:

TN - тыльная таранно-ладьевидная связка.

DDC - тыльная пяточно-кубовидная связка (Tafur M.)

В конструкции сустава Шопара имеются 2 опорные колонны. В состав медиальной колонны входят структуры, образующие таранно-ладьевидный сустав, в состав латеральной колонны - структуры, которые образуют пяточно-кубовидный сустав. Отдельные части сустава Шопара неравноценны с функциональной точки зрения. Для движения стопы в нескольких плоскостях таранно-ладьевидный сустав более важен, чем пяточно-кубовидный. Основное движение, которое происходит в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах - это ротация переднего отдела стопы относительно заднего отдела. Ротация осуществляется вокруг продольной оси, которая расположена в горизонтальной плоскости. Ротация лежит в основе инверсии и эверсии заднего отдела стопы и супинации-пронации всей стопы. Движение в суставе Шопара сопряжены с движением в голеностопном и подтаранном суставах. Разгибание стопы сочетается с эверсией и отведением, сгибание – с инверсией и приведением стопы. Суставы, которые входят в состав медиальной колонны, обладают разной подвижностью. В таранно-ладьевидном суставе сгибание и разгибание превышает подвижность в дистально расположенном ладьевидно-клиновидном суставе. В суставе Шопара происходит 1/5 всей амплитуды сгибания дистального отдела нижней конечности. Строение сустава Шопара позволяет сочетать движения в сагиттальной плоскости с ротацией стопы. Работа сустава Шопара дополняет функцию голеностопного и подтаранного сустава, делает стопу эластичной для прилегания к опоре и создает жесткий рычаг для отталкивания от неё.

 

Рис. 4. Пронация, нейтральное положение и супинация в суставе во время ходьбы

 Стабилизация сустава Шопара происходит во время замыкания таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, когда идет супинация стопы. При этом натягиваются пяточно-ладьевидная связка, вилкообразная связка и подошвенный апоневроз, который удерживает своды стопы. Стабилизацию осуществляют 3 мышцы: 1) Длинный разгибатель пальцев. 2) Задняя большеберцовая мышца. Обе мышцы продуцируют пару сил, что удерживает медиальную колонну сустава Шопара. 3) Подошвенная мышца, вызывающая сгибание пальцев и стабилизацию суставов по подошвенной поверхности.

Работа сустава связана с фазами ходьбы. В фазу переднего толчка, когда стопа пребывает в положения разгибания в голеностопе, в суставе Шопара имеет место эверсия. Оси таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов параллельны между собой, что минимизирует жесткость суставов плюсны. Средний отдел стопы совершает эверсию в нужном объеме и обеспечивает максимально полное прилегание к опоре переднего отдела стопы. По мере переката стопы происходит сгибание в голеностопном суставе. Стопа переходит из горизонтального в вертикальное положение, в её суставах происходит супинация. Оси таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов во фронтальной плоскости устанавливаются под углом друг к другу, что приводит к замыканию в суставе Шопара. В фазе заднего толчка, когда стопа находится в вертикальном положении, а плоскость сустава перпендикулярна вектору реакции опоры, происходит замыкание сустава для концентрации сил с целью совершить отталкивание от опоры.

Повреждение сустава

Травматическая нестабильность сустава Шопара происходит в результате его повреждения при высокоэнергетической травме. Это падение с высоты с упором на стопу, или падение груза на стопу, либо автодорожная травма у мотоциклиста. Силы, которые травмируют поперечный сустав предплюсны, разделяются в зависимости от направления действия.

  1. Сила, которая действует в направлении сверху вниз на стопу, если стопа находится на опоре, приводит к подошвенному вывиху или к переломо-вывиху в обоих таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах.
  2. Сила, которая действует снаружи внутрь, вызывает медиальное смещение переднего и среднего отделов стопы. При травме Шопарова сустава такая сила встречается чаще всего. Представляет собой сочетание инверсии и сгибания стопы под нагрузкой. Вызывает ротацию в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах, в результате чего происходит вывих ладьевидной кости. Ладьевидная кость смещается в горизонтальной плоскости в медиальном направлении, во фронтальной плоскости - в подошвенном направлении или к тылу. Высокий свод стопы предрасполагает к смещению в подошвенном направлении. Подошвенный вывих сопровождается переломом ладьевидной кости. При разрыве пяточно-ладьевидной связки происходит смещение ладьевидной кости в тыльном направлении. При разрыве прыжковой связки наступает дестабилизация таранно-ладьевидного сустава и опускание головки таранной кости в подошвенном направлении, в результате чего ладьевидная кость вывихивается к тылу и наружу. Повреждение прыжковой связки часто протекает вместе с переломом таранной кости и пяточной кости.
  3. Сила, которая действует изнутри наружу, возникает при эверсии стопы и приводит к смещению костей среднего и переднего отдела стопы в латеральном направлении. Латеральный вывих сопровождается сдавлением костей латеральной колонны, что приводит к компрессионному перелому кубовидной кости или пяточной кости.
  4. Сила, которая действует аксиально вдоль оси стопы, вызывает либо перелом ладьевидной кости в центральной части, либо приводит к смещению костей плюсны.

Среди травм сустава до одной четверти составляют вывихи вследствие разрыва связок и более трех четвертей составляют переломо-вывихи. Вывихи без повреждения костей представляют собой редкое явление. В первую очередь поражается пяточно-кубовидный сустав. Разрываются пяточно-кубовидная и пяточно-ладьевидная вилкообразная связки. Происходит эверсия и латеральное смещение костей переднего отдела стопы. При остром повреждении таранной кости и таранно-ладьевидной связки ладьевидная кость ломается по проксимальной суставной поверхности. При переломе ладьевидной кости повреждается капсула сустава Шопара. Изолированный отрыв бугристости ладьевидной кости происходит под действием тяги задней большеберцовой мышцы. Переломо-вывих ладьевидной кости вызывает нестабильность медиальной опорной колонны сустава и первого луча стопы. Перелом кубовидной кости происходит при сдавлении кости во время ротации фиксированной стопы наружу. Отрывной перелом с захватом капсулы пяточно-кубовидного сустава встречается чаще, чем внутрисуставной и внесуставной перелом тела кости. Перелом кубовидной кости происходит при обширных повреждениях сустава Шопара, деструкции опорных колонн и дезинтеграции их костей. Стрессовый перелом кубовидной кости происходит при хронической перегрузке у пациентов с продольно-поперечным плоскостопием, у которых имеется подошвенный фасциит, тендинит задней большеберцовой мышцы, растяжение подошвенного апоневроза, разрыв подошвенной пяточно-кубовидной связки. У пациента происходит гиперпронация стопы во время ходьбы, рост давления в пяточно-кубовидном суставе, рост напряжения в ткани кубовидной кости.

При изолированном вывихе в таранно-ладьевидном суставе происходит смещение ладьевидной кости относительно таранной, в то время, как пяточно-кубовидный сустав остается интактном. Вывих наступает в результате действия приводящей или отводящей силы на стопу, которая находится под нагрузкой. Сила вызывает растяжение связок медиальной опорной колонны. Тыльные связки страдают сильнее, чем связки на подошвенной поверхности стопы. Ладьевидная кость вывихивается в медиальном и подошвенном направлении. Вывих в пяточно-кубовидном суставе происходит при повреждении тыльной и вилкообразной пяточно-кубовидных связок. Смещению костей способствует инверсия в суставе Шопара. Разрыв тыльной связки приводит к дестабилизации пяточно-кубовидного сустава. Критической величиной пяточно-кубовидного угла считается 10°. При величине пяточно-кубовидного угла до 10° имеется повреждение в виде растяжения или частичного разрыва пяточно-кубовидной связки. Вывих считается стабильным, а повреждение - легким. При пяточно-кубовидном угле больше 10° повреждение сустава носит грубый характер, когда у больного имеется разрыв всех пяточно-кубовидных связок, вилкообразной связки, отрыв костного фрагмента от пяточной кости, переломо-вывих с компрессией кубовидной кости, которая сдавлена соседними костями. Разрыв связок пяточно-кубовидного сустава сочетается с повреждением латеральных связок голеностопного сустава.

 

Рис. 5. Схема костного дефекта при дезинтеграции сустава Шопара

Диспластическая нестабильность поперечного сустава предплюсны представляет собой редкое явление. В норме имеется большая вариативность строения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Более, чем в половине случаев находят расширение латеральной щели пяточно-кубовидного сустава. При дисплазии имеется несоответствие размеров головки тарана и углубления ладьевидной кости. При нестабильности есть слабость пяточно-кубовидной и пяточно-ладьевидной связок. При недостаточности пяточно-ладьевидной связки происходит опускание таранной кости в подошвенном и медиальном направлении, что приводит к снижению свода, развитию продольного плоскостопия и способствует ограничению движений в таранно-пяточно-ладьевидном суставе. При слабости задней большеберцовой мышцы возникает её дисбаланс с мышцей-антагонистом – длинным разгибателем пальцев. Развивается неустойчивость сустава, стопа теряет жесткость в среднем отделе. Во время ходьбы происходит уменьшение силы отталкивания от опоры. Диспластическая нестабильность развивается при врожденном синостозе таранной и пяточной костей, который встречается у 1% людей. В половине случаев процесс носит двусторонний характер и проявляется в подростковом возрасте. Ограничение движения между таранной и пяточной костями вызывает компенсаторное увеличение подвижности в соседних сочленениях. При пронации стопы происходит увеличение подвижности, что ведет к развитию вальгусной деформации стопы с болью при нагрузке. Дестабилизация при дисплазии протекает медленно. Появление стойкой метатарзалгии свидетельствует о нестабильности сустава.

При остром переломо-вывихе в суставе Шопара имеется отек тыла стопы, деформация стопы, смещение её переднего отдела чаще в латеральном направлении, резкая боль в среднем отделе стопы при движениях. При повреждении пяточно-кубовидной и вилкообразной связок имеется отек и боль по наружной поверхности стопы в средней трети и боль при супинации. При хронической нестабильности сустава Шопара определяется недостаточность замыкательного механизма таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. При нестабильности есть жалобы на боль в стопе при ходьбе, когда человек отталкивается от опоры. Ходьба становится асимметричной

Рентгенологическое исследование

Для диагностики повреждения сустава Шопара делают рентген, КТ и МРТ. На передне-задней рентгенограмме определяют величину пяточно-кубовидного угла. Проводят одну касательную к наружному краю кубовидной кости и вторую касательную к наружному краю пяточной кости. В норме угол между касательными колеблется в пределах от 0 до 5°. Увеличение угла свидетельствует о нарушении стабильности пяточно-кубовидного сочленения. КТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяет выявить дефект суставных фасеток, смещение костей при вывихе и фрагментацию костей при переломе. КТ, по сравнению с рентгенографией, является более информативным методом диагностики. МРТ позволяет выявить дефекты отдельных связок.

 

Рис. 6. Отрывной перелом по тылу таранной кости на границе с суставом Шопара

 

Рис. 7. Перелом кубовидной кости по передней поверхности

 

Рис. 8. Переломо-вывих в суставе Шопара

 

Рис. 9. Переломо-вывих в суставе Шопара

 Консервативное и оперативное лечение

Лечение вывихов и переломо-вывихов в поперечном суставе предплюсны осуществляют путем закрытого и открытого вправления с фиксацией или без фиксации костей. Закрытое вправление делают при медиальном вывихе переднего отдела стопы и изолированном вывихе без перелома кости. При одновременной дислокации в тарано-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах основной манипуляцией является репозиция в таранно-пяточном суставе, после чего делают восстановление пяточно-кубовидного сустава. Вывих вправляют под наркозом два врача. Первый врач осуществляет растяжение стопы по оси. Одной рукой врач тянет за пятку вниз, а другой рукой захватывает передний отдел стопы и тянет его вверх. Второй врач одной рукой давит на подошвенную поверхность стопы, а другой рукой давит на передний отдел стопы для того, чтобы вправить смещенные кости. После вправления вывиха в таранно-ладьевидном суставе накладывают гипсовую лонгету сроком на 6-8 недель. При повреждении нескольких связок пяточно-кубовидного сустава срок иммобилизации в гипсе достигает 8 недель. Если после репозиции имеется нестабильность сустава, то это является показанием для применения фиксирующих устройств. Стабильный сустав не требует дополнительной фиксации, кроме гипса. Репонированный вывих с интактными суставными концами считается стабильным и не нуждается во внутренней фиксации при соблюдении режима и сроков иммобилизации конечности. Репонированный сустав может сохранять устойчивость на протяжении какого-то времени, а затем начинается его дестабилизация. Возможность потери стабильности существует до тех пор, пока идет процесс заживления связок, что, приблизительно, составляет 5 месяцев. Дестабилизация происходит либо в связи с несостоятельностью гипсовой повязки, либо, в связи с нарушением режима, когда конечность подвергается ранней нагрузке. Дестабилизация приводит к повторному вывиху или подвывиху. Угроза вторичного смещения в суставе является основанием для профилактической фиксации костей спицами после репозиции в суставе. Чем более тяжелая травма, тем больше оснований для удержания костей с помощью металлоконструкции. Внутренняя фиксация после репозиции имеет такие преимущества, как обеспечение условий для заживления всех костно-связочных структур, снижение возможности повторного смещения в гипсовой повязке, предупреждение дегенерации сустава. Гипсовая иммобилизация продолжается до 12 недель. Наряду со спицами применяют фиксацию сустава двумя кортикальными винтами 3,5 мм сроком на 14 недель. Один винт проходит через ладьевидную в таранную кость, второй винт - через кубовидную в пяточную кость. Открытое вправление переломо-вывиха производят у тяжелых больных по таким показаниям, как нестабильный перелом, открытый перелом, переломо-вывих с костным фрагментом более 5 мм, хроническая нестабильность сустава, нарушение кровоснабжения стопы вследствие компрессии, несостоятельность закрытой репозиции. При открытом вправлении переломо-вывиха делают восстановительную пластику костей и связок или производят артродез.

Показанием к восстановительной операции на костях является укорочение одной из опорных колонн с асимметрией стопы. Кости фиксируют винтом или пластиной. Костная пластика позволяет восстановить размер опорной колонны и симметрию стопы. При переломо-вывихе костную пластику совмещают с пластикой связок сустава. Производят восстановление пяточно-ладьевидной связки, при недостаточности таранно-ладьевидной связки делают сухожильную пластику. У больных с сочетанным нарушением целостности костей и связок срастание разорванных связок происходит, если между костями восстановлены нормальные соотношения.

У больного с повреждением шейки таранной кости делают закрытое вправление, при переломе шейки с ротационной деформацией и дорзальным смещением фрагмента более 5 мм показана операция - открытая репозиция и фиксация отломков, при переломе шейки с разрывом таранно-пяточной связки делают операцию с фиксацией фрагментов спицами или винтом, при нестабильном вывихе в подтаранном суставе делают либо закрытое вправление с фиксацией спицами, либо открытое вправление с применением фиксирующих устройств. Артродез делают по следующим показаниям: нарушение размеров и формы кости, нарушение соотношения между опорными колоннами, нарушение конгруентности таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, значительное расхождение суставных концов, которое препятствует сращению связок, хронический подвывих в поперечном суставе предплюсны. В далеко зашедших случаях хронической нестабильности артродез позволяет уменьшить боль в стопе и улучшить ходьбу. При разрушении таранно-ладьевидного сустава артродез приводит к диспропорции медиальной и латеральной опорных колонн, что может потребовать дополнительного вмешательства на пяточно-кубовидном суставе для восстановления симметрии. После артродеза срок иммобилизации в гипсовом сапожке составляет не менее 10 недель.

После операции больному показана ортопедическая индивидуальная обувь или вкладные ортезы. В конструкции обуви предусматривают жесткие берцы для удержания пятки в правильном положении. При вальгусной деформации и уплощении стопы делают продленный внутренний берец и супинатор на вкладном элементе. Самую высокую часть супинатора помещают на расстоянии 32-35% дины стопы так, чтобы она приходилась под ладьевидную кость.

  

Рис. 10. Чрезкожная фиксация костей предплюсны после вправления вывиха в суставе Шопара, стопа в гипсовой лонгете

 

Рис. 11. Индивидуальные стельки компании Персей, выполненные по технологии 3D

 

Рис. 12. Индивидуальная обувь компании Персей, выполненная по гипсовому слепку и технологии 3D

 

                                                                                                  Мицкевич В.А., травматолог-ортопед, докт. мед наук


Купить в 1 клик

Обратите внимание!

Цветовое решение каждой модели уникально. Указывайте, пожалуйста, в комментариях к заказу пол ребенка и желаемый цвет обуви. После отправки заказа с Вами свяжется оператор для уточнения наличия и характеристик товара и предложит имеющиеся цвета для выбранной вами модели. При необходимости на ваш электронный адрес могут быть высланы фото моделей, имеющихся в наличии в цвете.

Нажимая на "ОТПРАВИТЬ" выражаю свое согласие на обработку персональных данных

Запись на протезирование
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных
Запись к врачу ортопеду
Время консультации (желаемое)
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", выражаю свое согласие на обработку персональных данных