Волдыри и мозоли на стопе

Трение

Волдыри и мозоли на коже стопы появляются в результате большого трения между стопой и обувью. Трение представляет собой процесс взаимодействия, контактирующих между собой тел, при их смещении друг относительно друга. Трение иначе называется фрикционным взаимодействием. Изучением трения занимается трибология. Трение возникает в плоскости контакта поверхностей, соприкасающихся тел. Сила трения создается упругими и неупругими неровностями и шероховатостями на поверхности тел, которые цепляются друг за друга в процессе движения. Сила трения характеризует фрикционное взаимодействие по величине и направлению.  Сила трения - это сила механического сопротивления, которая возникает в плоскости соприкосновения тел, прижатых друг к другу. В процессе трения возникает действующая на тело, сила сопротивления, которая направлена в сторону, противоположную перемещению тела. При перемещении тел, или при смещении деформируемого твёрдого тела образуется внутреннее трение.  Существуют факторы возникновения силы трения. В местах соприкосновения тел молекулы на поверхности соседних тел, притягиваются друг к другу. Для преодоления притяжения тел требуется совершить работу.  Если тело, которое скользит, прижать сильнее к телу, по которому происходит скольжение, то происходит обоюдная деформация тел, площадь соприкосновения и сила трения увеличивается пропорционально прижимающей силе. Если между трущимися поверхностями находится смазка, то сила притяжения меняется, и сила трения скольжения частично заменится силой вязкого трения. Сила приложена к обоим телам, поверхности которых соприкасаются, сила направлена в сторону, противоположную движению тел друг относительно друга.  Для того, чтобы тело двигалось по поверхности без торможения, к нему надо прикладывать силу, которая противоположна силе трения и равна ей по величине.  Скольжение одного тела по поверхности другого заканчивается тем, что, в конце концов, скользящие тела тормозятся и останавливаются.

Рис. 1. Движение. Сила смещения. Сила трения

Трение разделяют на трение покоя, трение скольжения и трение качения. Трение покоя представляет собой силу, которая возникает между контактирующими телами. Она препятствует возникновению движения. Для того, чтобы привести контактирующие тела в движение друг относительно друга, необходимо преодолеть трение покоя. При перемещении контактирующих тел с деформированной поверхностью, возникает сила, которая действует в направлении, противоположном направлению движения. Трение скольжения —  это сила, которая возникает при поступательном перемещении одного из контактирующих тел относительно другого. Трение действует на тело в направлении, противоположном направлению скольжения. Трение качения возникает при качении одного тела по-другому.

Рис. 2. Трение тел с гладкой поверхностью. Трение тел с неровной поверхностью контакта

Трение разделяют на сухое, граничное и смешанное.
Сухое трение возникает, когда взаимодействующие твёрдые тела не разделены никакими дополнительными слоями, смазкой, или, когда между ними отсутствует жидкая прослойка. Сухое трение возникает в состоянии покоя или в результате качения одного тела по-другому. Характерной чертой сухого трения является значительная сила трения покоя.  На практике сухое трение встречается редко.
Граничное трение имеет место, когда в области контакта содержатся слой жидкости. Это наиболее распространённый случай трения скольжения. Жидкостное или вязкое трение возникает в том случае, если одно из тел представляет собой жидкость или газ, либо, когда тела разделёны каким-то другим твёрдым телом или жидкостью. Оно встречается при трении качения, когда твёрдые тела погружены в жидкость. Величина вязкого трения зависит от вязкости среды. Отличие сил вязкого трения от сухого трения в том, что тело, при наличии только вязкого трения и малой внешней силы, приходит в движение. Под действием одного вязкого трения двигающееся тело не останавливается, при этом движение претерпевает процесс замедления. В состоянии покоя вязкого трения нет. Смешанное трение происходит, когда в область контакта тел имеются участки как сухого, так и жидкостного трения. Эластогидродинамическое трение определяется, когда в смазке имеется внутреннее трение между отдельными ее слоями. Трение возникает при увеличении скорости перемещения тел.
Коэффициент трения (КТ) — это отношение силы трения между двумя телами к силе, прижимающей тела друг к другу, во время скольжения. КТ обозначается µ и представляет собой безразмерную величину.  Коэффициенты трения находятся в диапазоне от почти нуля до значений больше единицы. КТ измеряют экспериментально. Коэффициент трения зависит от свойств контактирующих материалов. Трение льда об сталь имеет низкий коэффициент, трение резины по асфальту дает высокий КТ. Трение между металлическими поверхностями больше между двумя поверхностями из одинаковых металлов, чем между двумя поверхностями из разных металлов.  Для состояния покоя вычисляют коэффициент статического трения, который больше, чем коэффициент кинетического трения, который используют для характеристики движения. Коэффициент статического трения связан с взаимодействием деформации материала с шероховатостью поверхности.  КТ для двух материалов зависит от структуры и геометрии поверхностей раздела материалов, температуры, скорости, влажности, времени старения и разрушения. КТ зависит от пары контактирующих поверхностей. Чем грубее поверхность, тем выше значение КТ. Большинство сухих материалов имеют значения коэффициента трения от 0,3 до 0,6, тефлон имеет коэффициент 0,04, резина при контакте с другими поверхностями имеет коэффициент трения от 1 до 2, силиконовый или акриловый каучук имеет КТ больше 1. Нулевое значение КТ означает отсутствие трения. Сила трения обеспечивает возможность человеку перемещаться по земле за счет сцепления со стопой. При ходьбе за счёт трения возникает сцепление обувной подошвы или босой ноги с поверхностью опоры, в результате чего происходит отталкивание и движение вперёд. Для улучшения сцепления разрабатываются  подошвы, которые имеют разную форму и сделаны из разных материалов.

Кожа

У взрослого человека площадь кожного покрова, которая покрывает тело, составляет 1,5 - 2 м², а толщина покрова варьирует от 0,1 до 4 миллиметров. Кожа толще всего на ладонях и на подошвенной поверхности стопы. Вес кожи вместе со слоем подкожного жира составляет 16 - 18% веса тела человека. В коже есть 3 слоя.
1. Поверхностный слой, или эпидермис, состоит из четырех слоев — рогового, зернистого, шиповатого и базального. Роговой слой образован кератиносодержащими клетками, которые не имеют ядра. Этот слой кожи толще на стопах и ладонях. В базальном слое различают дендритные и цилиндрические клетки, которые размножаются и образуют новый поверхностный слой. Дендритные клетки производят кожный пигмент. В эпидермисе находятся нервные окончания. 
2. Средний слой, или дерма состоит из папиллярного или сосочкового слоя и находящегося под ним сетчатого слоя. Через дерму проходят кровеносные сосуды и капилляры. В среднем слое кожи находятся волосяные фолликулы, потовые протоки и сальные железы. На стопах и ладонях сальных желез нет. Потовые железы разделяются на апокринные и эккринные, которых особенно много на ладонях, стопах, лбу, груди, животе и плечах. 
3. Подкожная жировая клетчатка расположена под дермой, включает клетки адипоцты. Подкожная клетчатка соединена большим количеством волокон с покрывающей её кожей. Клетчатка амортизирует нагрузку, которая приходится на кожу.
Функция и реакция кожи
Кожа защищает глубоко расположенные ткани от механических повреждений благодаря наличию в среднем слое коллагена, эластина и подкожного жира. Роговой слой предохраняет более глубокие слои кожи от пересыхания. Пигментное вещество меланин защищает организм от вредного излучения т.к. поглощает ультрафиолетовые лучи. Кожа выполняет секреторные и экскреторные функции. Состав и объем выделяемого пота изменяется в зависимости от состояния здоровья человека. Кожа помогает вывести из организма токсические вещества. На поверхности кожи происходит смешивание пота и кожного сала с образованием тонкого слоя водно-жировой эмульсии, которая помогает сохранению нормального состояния кожного покрова. Работа потовых и сальных желез регулируется нервной и эндокринной системами. Кожа является пограничным и многофункциональным органом. Она принимает активное участие в жизнедеятельности организма, имеет разнообразные связи со всеми внутренними органами и системами, отражает их функциональное состояние и определяет взаимодействие организма с внешней средой. Кожа играет роль в реакции организма на действие физических факторов. Многочисленные рецепторы, заложенные в коже и трансформирующие энергию различных раздражителей в энергию нервных потенциалов, обеспечивают образование рефлексов с кожи. Кожа служит местом синтеза биологически активных веществ, что предопределяет ее участие в гуморальном механизме действия физических методов лечения. Кожа оказывает огранивающее влияние на распространение, поглощение и распределение энергии по организму, модулирует ее действие и способствует развитию защитных и приспособительных реакций.  Физико-химические свойства кожи играют роль во всех реакциях и эффектах кожи. Реакция кожи может изменяться при различных видах физического воздействия.
Кожа человека обладает фрикционными свойствами. Средний коэффициент трения при контакте кожи с твердыми и мягкими материалами составляет 0,46±0,15. Кожа ладони и стопы обладает высоким коэффициентом трения 0,62±0,22. Самый высокий коэффициент трения при контакте с кожей имеет силикон 0,61±0,21, самый низкий коэффициент трения имеет нейлон 0,37±0,09. При хронических заболеваниях возникает ненормальная механическая нагрузка на кожные покровы, что приводит к нарушению целостности ткани. Трение кожи внутри обуви представляет собой отношению боковой силы движения кожи или силы касательного сдвига, допускаемой ботинком, к перпендикулярной силе, обусловленной плотностью кожи ботинка. Если с кожей контактирует материал, который уменьшает касательную силу сдвига или точечную компрессии кожи, то уменьшается коэффициент трения, который испытывает кожа. Уменьшение силы сдвига приводит к уменьшению силы трения на коже.

Рис. 3. Изменение слоев кожи человека с возрастом

Рис. 4. Гистологический срез кожи, эпидермис и дерма

Волдыри

Волдыри от трения являются одним из наиболее распространенных патологических состояний, которые испытывают лица, занимающиеся спортом и участвующие в туристических походах.  Трение кожи зависит от текстуры, эластичности ткани, влажности кожи, а также от ее взаимодействия с опорной поверхностью и предметами во внешней среде. Сухость и влажность имеют тенденцию уменьшать трение кожи. Жесткость и сила трения рогового слоя кожи увеличиваются по мере повышения влажности. При трении возникают силы смещения. Это нормальные силы, которые перпендикулярны слоям ткани и идут по касательной к поверхности ткани. Воздействие смещающей силы на кожу и подкожные ткани приводит к повреждению эпидермиса и нарушению тока межклеточной жидкости во время растяжения и сжатия кожи. Хроническое повторяющееся трение приводит к нагреву кожи, истиранию и появлению волдырей.  Ненормально большая нагрузка оказывает негативное влияние на целостность мягких тканей, вызывает их смещение и приводит к росту давления под стопой, которое заметно под костными выступами. Перераспределение давления по стопе вызывает дефект кожных покровов в большей степени, чем равномерное распределение нагрузок.  Смещающая сила снижает порог давления, который необходим для ишемии и разрушения мягких тканей. Bennett с соавторами продемонстрировали, что уровень давления, достаточный для нарушения кровотока под кожей при одновременном приложении давления и силы сдвига снижен примерно наполовину. Циклическая нагрузка с разными комбинациями силы и числа циклов может привести к разрушению мягких тканей. При приложении к коже медленных циклических компрессионных и смещающих усилий с частотой 0,33 Гц, энергия, необходимая для образования волдыря выше, когда имеется комбинация низкой силы с большим количеством циклов, чем, когда имеется комбинация большой силы с низким количеством циклов.
Образованию волдырей способствует действие внешних механических и биохимических факторов. Основной причиной считаются механические нагрузки на границе между кожей и внутренней поверхностью обуви. Когда нагрузка прикладывается к коже, в подлежащих тканях происходит частичное или полное пережатие кровеносных сосудов. Снижается скорость доставки к тканям питательных веществ и кислорода, которая может быть достаточной для удовлетворения метаболических потребностей фасции, подкожных тканей, дермы и эпидермиса. Нарушается дренаж лимфы, в результате чего в межклеточных пространствах и в клетках накапливаются продукты распада метаболизма. В таких условиях ткани вынуждены использовать собственные запасы энергии для самосохранения. По мере уменьшения запасов энергии, нарушается перенос ионов через клеточные мембраны, в результате чего наступает некроз клеток. Избыточное внешнее давление, силы смещения, трение, давление, температура, влажность, рН и деформация ткани влияют на сопротивляемость кожи и приводят к образованию волдырей. Чем больше внешнее давление, тем меньше требуется времени для появления дефекта мягких тканей. Действие внутренних факторов усугубляются возрастом, курением, инфекцией, анемией и отеками.
Волдыри нарушают целостность кожных покровов, становятся входными воротами для инфекции, ограничивают подвижность человека.  Волдыри встречаются реже у мужчин и чаще у женщин. Частота появления волдырей у лиц, ведущих активный образ жизни, занимающихся туризмом и практикующих пешие походы колеблется от 7% до 54%. Стопа оказывается плохо приспособленной к непривычным нагрузкам. Люди, путешествующие в дикой природе, подвергаются большему риску повреждения кожи с образованием волдырей на ногах, поскольку интенсивность и продолжительность нагрузок больше, чем в обычных городских условиях. Волдыри у военнослужащих представляют собой серьезную проблему, которая возникает, особенно у новобранцев.  Комбинация этиологических факторов, связанных с волдырями на ногах и разрушением кожи, ставит перед производителями обуви ряд вопросов, которые касаются обеспечения стабильности стопы в обуви с одновременной защитой кожи стопы от травм.

Рис. 5. Потертость на  внутренней поверхности 2 пальца

Гиперкератоз

Гиперкератоз представляет собой утолщение рогового слоя эпидермиса от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Гиперкератоз не является самостоятельной патологией, представляет собой проявление нескольких нарушений функции кожи. Утолщению может подвергнуться как зернистый, так и шиповатый слой эпидермиса, что приводит к пролиферативному гиперкератозу. Это замедление нормального отшелушивания роговых клеток, когда изменяется толщина зернистого и шиповатого слоев. Для гиперкератоза характерно избыточное ороговение отдельных участков кожи. Наследственный гиперкератоз проявляется в виде ихтиоза. Гиперкератоз может быть врожденным, который выявляют у маленького ребенка. При приобретенном гиперкератозе изменения кожи возникают на протяжении всей жизни.  Гиперкератоз развивается у здоровых людей в местах наибольшего трения кожи на кистях и стопах под действием внешних факторов, как давление или трение кожи со стороны обуви или одежды, контакт с нефтепродуктами, смазочными маслами, углем, а также метаболические нарушения организма, к которым относятся эндокринные нарушения, авитаминоз А и С на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Для гиперкератоза характерно изменение внешнего вида и рельефа кожи, с повышением сухости, появлением плотных, болезненных чешуек, шелушением, изменением цвета кожи и снижением кожной чувствительности.

Рис. 6. Гиперкератоз большого пальца

Термины, используемые медиками для дифференцировки разных типов поражения кожи, отличаются друг от друга. Ранее многие из поражений кожи в литературе описывались, как подошвенный кератоз, или трудноизлечимый кератоз для обозначения симптоматической подошвенной мозоли, которая не проходит самостоятельно, либо описывались как подошвенная бородавка. Локализованные поражения называли подошвенной мозолью, тиломой, подошвенной хеломой,  кератомой. Американские авторы предпочитали термин диффузный трудноизлечимый подошвенный кератоз.

Рис. 7. Внутренний вид обуви при гиперкератозе пяточной области, метатарзалгии и нарушении ходьбы

Виды мозолей

Мягкая мозоль представляет собой пузырь, наполненный жидкостью. Мягкая, или мокрая мозоль, или мозольный пузырь, содержит тканевую жидкость в верхних слоях кожи под повреждённым слоем кожи, защищает её от повреждения и позволяет ей регенерировать. Пузырь появляется, когда давлению подвергаются кровеносные сосуды, которые расположены близко к поверхности кожи.  Жидкость в мягкой мозоли обычно прозрачная, но может также быть желтоватой или красноватой, если травмированы сосуды, расположенные рядом с пузырем. Если жидкость смешана с кровью, то это кровяная мозоль. Если механическое воздействие на мягкую мозоль не прекращается, она трансформируется в сухую. По Singh, Bentley, Trevino мягкая межпальцевая мозоль или мягкая хелома - это поражение, которое возникает между пальцами в четвертом межпальцевом промежутке.  Представляет собой участок ороговения кожи, который впитывает значительное количество пота, что приводит к мацерации кожи. Иногда состояние может быть обусловлено вторичной грибковой или бактериальной инфекцией. Мозоли, которые расположены на соседних пальцах и соприкасающиеся друг с другом называют целующимися.
Сухая, твердая мозоль представляет собой ороговевший плотный участок кожи серого цвета. Сухие мозоли развиваться либо из мягких мозолей, либо могут развиваться самостоятельно. Твердое ороговение представляет собой сухую ороговевшую массу, которая чаще всего встречается на тыльно-наружной стороне пятого пальца стопы или на тыльной стороне межфаланговых суставов 2-3-4-5 пальцев стопы. Его также квалифицируют, как пальцевое ороговение. Ороговевшие области кожи содержат омертвевшие клетки эпителия. Мозоль становится ощутимой, когда она вызывает неприятные ощущения. При нагрузке или надавливании на мозоль во время ходьбы и стояния возникают неприятные ощущения.
Видами сухой мозоли являются стержневая мозоль и натоптыш.
Стержневая или внутренняя, врастающая мозоль имеет округлую форму, твердую и плотную консистенцию и центральный стержень, который уходит в глубину ткани. Чаще всего мозоль возникает на пятках, на пальцах или между ними. В результате постоянного механического воздействия при ходьбе в мозоли появляются мелкие трещины, которые становятся источником болезненных ощущений. Мозоли могут причинять боль из-за давления центрального кератинового стержня на нервы в сосочковом слое кожи и доставлять дискомфорт при ходьбе. Стрежневую мозоль образно описывают, как зерно кукурузы, которое застряло в теле. Причины возникновения стрежневой мозоли могут быть самыми разнообразными. Чаще они возникают из-за ношения неудобной обуви, когда какое-то одно место на стопе постоянно подвергается механическому воздействию.
Натоптыш, в отличие от стержневой мозоли, не имеет четких границ. Singh, Bentley, Trevino выделяли подошвенный натоптыш и описывали его, как обширную диффузную область гиперкератоза относительно равномерной толщины, которая чаще всего встречается под головками плюсневых костей. В отличие от стержневой мозоли натоптыш распределяется равномерно по поверхности кожи. Подошвенная мозоль менее очерчена, чем стержневая мозоль, не имеет центрального стержня и может быть как болезненной, так и не вызывать боли. Для обозначения небольших, локализованных и болезненных поражений, которые находятся либо под сесамовидной костью, либо под выступом головки плюсневой кости, содержат центральный кератиновый стержень Singh с соавторами пользовались термином подошвенная мозоль или подошвенное ороговение. Мозоль, размером более 1 см в поперечнике, без кератинового стержня, которая вызвана опусканием головки плюсневых костей в подошвенном направлении, была обозначена авторами, как локализованная мозоль.

Патогенез

Кости стопы на подошвенной поверхности имеют выступы и неровности. Они оказывают давление на кожу, вызывают раздражение подкожной жировой клетчатки, покрывающую костные выступы, во время стояния или ходьбы. Организм защищает раздраженную кожу путем накопления и утолщения рогового слоя эпителия.  Кератиновый стержень мозоли вдавливается в дерму и дает боль. Существует ряд факторов, которые приводят к развитию мозолей.
● Внешние факторы
• Длительное хроническое трение или давление на кожу, некачественная обувь, некачественно обработанная изнутри, плохо склеенные обувные модели с грубыми швами, деформированная обувь, неправильно сделанные ортопедические стельки, оказывающие травмирующее воздействие на ноги, туфли, не подобранные по размеру и тесная обувь, как наиболее частый фактор.
• Инородные предметы, попавшие внутрь обуви, песчинки, частицы пыли, занозы и т.д.
• Недостаточная аэрация кожных покровов при использовании синтетических маткриалов для обуви или для носков.
• Высокий уровень нагрузки на конечности у спортсменов.
• Ходьба босиком.
● Внутренние факторы
•  Возраст, который ведет к увеличению уязвимости кожи по мере старения организма.
• Костные выступы, посттравматическая деформация, врожденная деформация стопы, косолапость, когтеобразная, молоткообразная деформация пальцев стоп, короткая первая плюсневая кость.
• Нарушения походки, из-за которых при ходьбе на стопу оказывается повышенное давление.
• Варикозное расширение вен, ожирение, псориаз, сахарный диабет, плоскостопие, бурсит, молоткообразный палец, артрит, пяточная шпора.
• Авитаминоз с повышенной уязвимостью кожных покровов.
• Повышенная потливость ног или всего тела.
• Грибковые и вирусные кожные инфекции.
• Недостаточная гигиена ног.
Внутренние и внешние факторы часто сочетаются при деформации стопы и пальцев.
● Осложнения мозоли
• Инфицирование тканей при наличии кровавой мозоли.
 • Гнойное или рожистое воспаление.

Диагноз

Врач выясняет у пациента анамнез заболевания, историю использования обуви или стелек и получает информацию о предыдущем лечении. Во время осмотра проверяют положение стоп, определяют характер дефекта кожных покровов, отмечают расположение и характер омозолелостей, определяют роль костной деформации в образовании натоптышей, оценивают ходьбу пациента, проверяют давление под стопой с помощью педографа или зеркального столика для точного местоположение патологического процесса.

Табл. 1.

Отличительные особенности бородавок от подошвенных мозолей

Рис.  8. Инфицированная бородавка, расположенная под головками плюсневых костей

Профилактика мозолей

Для поддержания кожи в здоровом состоянии и предотвращения её дегенерации основным подходом является профилактика. Профилактические меры подразумевают исключение перегрузки стоп, а также своевременное лечение заболеваний, способных повлиять на качество кожи и делающих её более уязвимой. Необходимо полноценное питание, ежедневная гигиена стоп, контроль над весом и минеральным балансом в организме.
Профилактические меры способны уменьшить интенсивность симптоматики. Средства механического облегчения нагрузки дают уменьшение силы сдвига и силы трения, которые испытывает кожа. Тщательно подбирают обувь для повседневного ношения и для занятия спортом. Туристам требуются вспомогательные средства для профилактики разрушение кожи. Для этой цели используется повязка из фланели, вырезанная по форме, которая покрыта чувствительной к давлению клейкой прокладкой, а также гидрогели, которые поддерживают влажную среду в повязке.  Большинство современных материалов не уменьшает смещающую силу и силу трения на коже, однако способны обеспечить мягкий контакт, влажную среду и низкое трение.

Для облегчения симптоматики проводят мероприятия, направленные на устранение механических причин мозолеобразования путем изготовления стелечных ортезов, или ортопедической обуви. Тесная обувь является наиболее частой причиной возникновения большинства мозолей. Пациентам рекомендуют носить обувь на низком каблуке с мягким верхом и избегать пользоваться деформированной обувью. Подбирают обувь, в которой внутренняя поверхность обладает низким коэффициентом трения, что сводит к минимуму травму кожи, снижает риск повреждения кожных покровов и образования волдырей. Чем эластичней и тоньше материал, из которого сделана обувь, тем лучше она прилежит к коже ноги и меньше травмирует её.  При молоткообразной или когтеобразной деформации советуют обувь с большой глубиной для свободного размещения деформированных пальцев. Дополнительная ширина переднего отдела обуви необходима для щажения мозолей на боковой поверхности первого и пятого пальцев, а также межпальцевых мягких мозолей. Для уменьшения механического давления на очаг поражения прибегают к растяжке обуви. Мастер устраняет неровности в обуви, такие как грубые, неправильно расположенные швы, которые могут быть причиной механического раздражения кожи на стопе. Слишком свободная обувь без шнуровки или сандалии с открытым верхом могут вызвать появление смещающих сил на подошвенной поверхности стопы и по её краям, которые приводят к образованию краевой мозоли или кожных трещин на пятке. К выбору магазинной, уличной обуви подходят серьезно, отдают предпочтение удобным моделям. Если туфли вызывают дискомфорт, от них отказываются. Появление мозолей предотвращают путём подбора и ношения комфортной, хорошо сидящей на ноге обуви и использования чистых носков. Мозоли чаще всего развиваются на влажной коже, поэтому для поглощения влаги используют носки соответствующего типа, специальные спортивные носки. Носки следует выбирать из натуральной ткани, как хлопок, шелк, шерсть. Обувь в тёплое время года предусматривает вентиляцию стопы. Если человек практикует длительную ходьбу, то подбирают ботинки подходящего размера с припуском, который позволяет надеть шерстяной носок. Если обувь начала натирать кожу, что проявляется в виде ощущения жжения, то для защиты кожи используют лейкопластырь. Для уменьшения трения кожи применяют тальк или другие специальные средства. При варусной стопе и мозолях на наружной поверхности стопы прибегают к коррекции обувной подошвы. Мастер делает латеральный клин на подошве, который способен снять избыточную нагрузку с наружного края стопы.
Обувные ортезы применяют для перераспределения сил в стопе, что способствует заживлению кожных дефектов. Гиперкератоз способен рецидивировать, если не устранена механическая перегрузка. Для правильного распределения сил по стопе применяют как стандартные, так и индивидуальные стелечные ортезы. Они устанавливают стопу в физиологическое положение, снимают нагрузку с головок плюсневых костей и пальцев, где чаще всего локализуются мозоли.  Для уменьшения давления на область мозолей применяют метатарзальные валики в форме капли. В случае локализованной подошвенной мозоли применяют метатарзальный валик для того, чтобы приподнять головки плюсневых костей и уменьшить давление под ними.  Применяют защитные щитки, силиконовые шины для пальцев, межпальцевые перегородки для установки пальцев в правильное положение, что способствует заживлению межпальцевой мягкой мозоли.

Рис.  9. Стельки Персей ортопедические женские с метатарзальным валиком для разгрузки головок плюсневых костей при продольно-поперечном плоскостопии

Лечение мозолей

Мозоли часто проходят самостоятельно. Если мозоли уже образовались, то чем раньше начать их лечить, тем быстрее достигается результат.  Лечение мозолей может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия подразумевает назначение специальных пластырей, кремов, жидкостей или мазей, смягчающих кожу и способствующих постепенному рассасыванию мозоли. Дополнительно может потребоваться использование антибактериальных или противовирусных препаратов. Консервативное лечение показано пациентам с множественными мозолями под головками плюсневых костей. 
Мозоль, которая не проходит сама, может быть подвергнута удалению. Мозоли можно удалять 1 раз в неделю, используя для этого пемзу, пластинчатый наждак или диск с наждачной бумагой. Обработку кожи делают после ванночки, в воде, температурой 35 - 37° в течение 20 минут.  После очищения кожи от мозоли применяют смягчающий кожный крем. При безболезненной подошвенной мозоли, которая представляет собой косметический дефект, используют пемзу после теплой ванночки.
Силиконовые рукава на пальцы обеспечивают снижение боли за счет амортизации и медленного выделения минерального масла, что позволяет смягчить жесткий кератоз.
Применение кератолитических препаратов позволяет размягчить ткань мозоли и легко устранить её с помощью подручных средств или специальных инструментов. В качестве кератолитического средства, чаще всего, выступает салициловая кислота, разбавленная до 10-15%, или прокладки, импрегнированные кератолитическими агентами. Концентрированные растворы, как 40% раствор салициловой кислоты, не применяют. т.к. они способны привести к химическим ожогам.
Заполнение межпальцевого пространства овечьей шерстью или межпальцевая прокладка при болезненной мягкой межпальцевой мозоли обеспечивает уменьшение симптоматики и способствует заживлению мацерации кожи.
В домашних условиях удаление стержневой мозоли производят после теплой ванночки. Водная процедура помогает распарить огрубевшую кожу ног и сделать нарост более мягким. Опускают ногу в теплую воду и держат там 10 минут. Затем аккуратно растирают участки область гиперкератоза с помощью пемзы. Избегают извлекать стержень мозоли острыми предметами, чтоб не получить грубую рану кожных покровов или внести инфекцию. Процедуру повторяют 3 - 4 раза.
Применение увлажняющего крема позволяет увеличить гидрофильность кожных покровов, насытить их жидкостью, что смягчает ороговевший слой. Для максимального эффекта крем можно использовать после теплой ванночки. Если после аппликации крема на ноги надеть носки, то это усиливает эффект.
После ванночки применяют мозольный пластырь с салициловой кислотой, которая позволяет смягчить и растворить омертвевшие частички эпидермиса.

Хирургические методы

К операции прибегают при отсутствии эффективности консервативных методов.
Если мозоль невозможно удалить в домашних условиях, то показано хирургическое удаление корня мозоли с помощью лазера, скальпеля или жидкого азота.  Мозоль иссекают скальпелем, удаляют ороговевшие участки кожи, а затем обрабатывают рану.
На сегодняшний день востребованным является лазерное удаление. Под воздействием лазерных лучей мозоль испаряется или превращается в сгусток, который удаляют. В некоторых случаях применяют не лазерное, а радиоволновое излучение. Хирургическую операцию делают под местной анестезией.  Поверхностные слои мозоли срезают скальпелем, чтобы отличить подошвенную мозоль с прозрачным центральным стержнем от бородавки, в которой имеются конечные артерии и от локализованной подошвенной мозоли, которая имеет однородный внешний вид. Если прибегнуть к удалению рогового слоя кожи с помощью скальпеля или бритвы, то, по мере удаления ороговевшего слоя кожи, в глубине ткани становятся видны концевые артерии, появляется точечное кровотечение и темные точки затромбированных артерий. Вырезание мозоли с помощью скальпеля и удаление центрального кератинового стержня обеспечивает избавление от боли. Локальное иссечение мозоли без одновременного удаления костного выступа имеет высокий риск рецидива.
Хирургическое вмешательство направлено на то, чтобы удалить костные выступы или изменить механику стопы. Операцию проводят после получения данных рентгенографии и педобарографии, чтобы точно локализовать костные выступы. Хирургическая коррекция когтеобразного или молоткообразного пальца устраняет основную деформацию и приводит к постепенному исчезновению мозоли на фалангах пальцев.  Твердые мозоли на пятом пальце и мягкие межпальцевые мозоли проходят после резекции выступающих остеофитов или после артропластики межфалангового сустава. Для ликвидации подошвенной мозоли, которая связана с вальгусной деформацией большого пальца, прибегают к операции коррекции большого пальца.


ЛИТЕРАТУРА:
Singh D, Bentley G, Trevino S G. Callosities, corns, and calluses. BMJ, 1996; 312:1403-6

Мицкевич В.А. ортопед-травматолог, докт. мед. наук