Кожа культи
Ампутация сегмента на любом уровне сопровождается потерей функциональности конечности, а также кожными заболеваниями, которые являются вторичными. У больного с культей возникает необходимость периодической подгонки и адаптации протеза. Люди с ампутированными конечностями нуждаются в постоянном уходе специалистов. Протезисты конструируют искусственные конечности, от которых пациенты зависят всю оставшуюся жизнь в плане передвижения, а также социальной и экономической реабилитации. Люди с ампутированными конечностями нуждаются в уходе врача-дерматолога на протяжении всей своей жизни. Кожа человека с ампутированной конечностью, который пользуется протезом, подвергается множеству перегрузок. Большинство протезов нижних конечностей имеют плотно прилегающее гнездо, в котором нет свободной циркуляции воздуха, что приводит к задержке пота на кожных покровах. Гнездо обеспечивает поддержку усеченного сегмента. Если нагрузка на культю неравномерна, то силы вызывают перегрузку определенных мест. Происходит компрессия кожи и подкожной клетчатки, растяжение кожи и трение кожных покровов о край и внутреннюю поверхность гнезда. Для уменьшения трения на культю надевают чехлы или носки. У человека с ампутацией ниже колена, у которого остается верхняя треть большеберцовой кости, давление возникает по передней поверхности большеберцовой области в области гребня, а также по бокам и на конце культи. Сжатие мягких тканей вызывает нарушение венозного и лимфатического оттока на ноге. Кожа оказывается уязвимой к возможному раздражающему действию материалов, используемых при изготовлении протеза, что вызывает аллергическую реакцию. Состояние кожи культи имеет первостепенное значение для способности человека с ампутированной конечностью использовать протез. Если хорошее состояние кожи не поддерживается, протез оказывается непригодным, независимо от точности посадки гнезда. Для врача и протезиста важно предотвратить любое расстройство, которое может вернуть больного к костылям или постельному режиму. Если кожные покровы не обладают достаточной устойчивостью к травмам, то реакция со стороны кожи может носить постоянный характер. Кожа культи может чесаться или болеть постоянно и может не болеть на протяжении месяцев и лет. Самые незначительные повреждения кожи имеют значение, поскольку они могут стать началом кожного заболевания, небезразличного для человека с ампутированной конечностью.
Гигиена культи
Недостаточная гигиена является фактором, которая вызывает болезни кожи культи. Отсутствие гигиены является причиной бактериальных и грибковых инфекций, неспецифической экземы, дерматита и эпидермальных кист. У пациента может быть ограничена возможность ухаживать за культей, когда человек не может должным образом обработать или помыть культю, или гильзу протеза, что приводит к мацерации и неприятному запаху. Использование мягкого мыла или любого другого моющего средства оказывает профилактическое или терапевтическое воздействие на кожные заболевания. Лечение эффективно при стойких экзематозных высыпаниях на культе. Мыло или моющие средства, содержащие хлоргексидин или гексахлорфен, помимо очищающего действия обладают бактериостатическим действием и помогают снизить вероятность заражения. Людям с ампутированными конечностями советуют приобрести пластиковую ёмкость с жидким моющим средством, содержащим противомикробное средство. В некоторых случаях ампутанты предпочитают использовать хозяйственное мыло, содержащее антибактериальное вещество. Процедуру обработки кожи проводят каждый вечер или через день, в зависимости от интенсивности потоотделения, выраженности запаха и привычек человека к купанию. Обычно культю не моют утром, потому что влажная кожа может набухнуть, прилипнуть и раздражаться от трения во время ходьбы. Лучшее время для гигиены культи и чистки гильзы - это вечер. Если пациент пользуется носком, то его следует менять каждый день и стирать сразу после снятия, прежде чем на нём высохнет пот. Носок сушат на резиновом мячике, чтобы придать ему форму.
Отек культи
Когда человек с ампутированной конечностью впервые начинает носить протез с присоской, его кожа адаптируется к новой среде. В этих условиях может появиться отек, реактивная гиперемия, красновато-коричневая пигментация в результате капиллярного кровоизлияния и серозная экссудация со струпом на коже культи. Эти изменения являются результатом реакции на новые условия, в которых пребывают кожа и подкожная клетчатка. Реактивные изменения относительно безвредны. Обычно они не требуют лечения и могут быть предотвращены путем постепенного сдавливания тканей культи эластичным бинтом или компрессионным носком, который надевают перед использованием протеза. Неправильно установленное гнездо предрасполагает к развитию расстройства, которое нарушает распределение давления по культе и приводит к расстройству кровообращения. Отечные участки кожи дистальной части культи могут сдавливаться и защемляться внутри гильзы и постепенно могут изъязвляться или некротизироваться в результате нарушения кровоснабжения. Коричневые пигментные пятна на дистальной части культи обусловлены отложением гемосидерина в ткани. Считается, что этот эффект имеет сосудистое происхождение. Венозный и лимфатический застой вызывают отек и кровоизлияние. Часто встречается поверхностная эрозия кожи дистального отдела культи. В редких случаях глубокие язвы могут быть результатом плохого питания кожи. Лечение включает в себя устранение всех механических факторов, способствующих отеку, таких как плохая посадка или защемление сегмента в гнезде. Чрезмерное отрицательное давление в протезе с присоской способствует застою кровообращения и отеку. Лечение направлено на создание оптимальных условий контакта мягких тканей с ложем протеза.
Дерматит
Контактный дерматит культи вызывается контактом кожи с химическими веществами, которые действуют либо как первичные раздражители, либо как специфические аллергические сенсибилизаторы. Для отделки гнезд протезов ног могут быть использованы лаки, лакокрасочные материалы, пластмассы или смолы. Эпоксидные смолы используют для улучшения внешнего вида гнезда и придания ему целостности для защиты от внешних воздействий. Эти смолы, если они не полностью нейтрализованы при их изготовлении, могут вызвать первичный раздражающий дерматит, а также вызвать специфическую аллергическую реакцию. Для того, чтобы избежать контакта, люди с ампутированными конечностями используют подушку из поролона или покрытую пластиком прокладку в нижней части гнезда. Раздражающую реакцию, либо аллергическую сенсибилизацию способны вызывать цемент и летучие вещества, используемых для ремонта протеза. Эти средства приводят к развитию контактного дерматита кожи культи. Реакция развивается на протяжении длительного времени и может дать клинические проявления после использования протеза в течении нескольких недель, месяцев или лет. Начало дерматита может совпасть с использованием нового крема, лубриканта или очищающего средства. При подозрении на контактный дерматит предпринимают усилия для определения причины с помощью пластырь-теста. Доказаны следующие источники контактного дерматита: Амброид, Платон, Проклейка эпоксидной смолы C-8 из вискозного полиэтилена в пенорезиновых прокладках для носков для культей, Цемент Т-161, лак Макклоски, Фуллер Синалак № 7790, Саран из которых делают чехлы для автомобильных кресел, клейкая лента из мертиолата аэровакса. Удаление предполагаемого ингредиента приводит к прекращению симптомов. В тех случаях контактного дерматита, когда раздражитель не очевиден, а тесты безрезультатны, применяют временную симптоматическую терапию. Показаны охлаждающие компрессы, мягкие лосьоны, снижающие интенсивность кожного зуда и местное применение мазей с гидрокортизоном или аналогичных кортикостероидных препаратов. Рис. 1. Кожа на ампутационной культе. (а) Мозоль на дистальной части культи после ампутации голени. (б) Фурункулы на передней поверхности коленного сустава после транстибиальной ампутации конечности. (c) Кожная ссадина после ампутации бедра. (d) Грибковая инфекция и гиперемия, которая держится более минуты после снятия протеза у пациента с ампутацией бедра. (Meulenbelt E J).
Обучение ходьбе на протезе
Активное освоение ходьбы на готовом протезе начинается в фазу реабилитации. При восстановительных процедурах обращают внимание на состояние кожных покровов культи. На голени кожа культи не рассчитана на большие статические и динамические нагрузки, т.к. она обладает повышенной чувствительностью и ранимостью. После того, как пациент получил протез, медики производят регулярный осмотр кожных покровов культи для того, чтобы предотвратить повреждение кожи. Осмотр культи осуществляют после длительного прохода с протезом. При осмотре и пальпации выявляют состояние кожных покровов и сосудистую реакцию культи на гильзу. В начале процесса реабилитации состояние культи проверяют каждые полчаса ношения протеза, уделяя внимание костным выступам. Если гильза протеза не вызывает реакции тканей, то снижают частоту мониторинга. Производят осмотр контрлатеральной конечности, которая подвергается перегрузке, что создает основания для развития компенсаторного плоскостопия и метатарсалгии. После того, как протез подогнан под культю, начинается обучение ходьбы на протезе и процесс воспитания мышц. Отрабатывается сокращение икроножной мышцы в период переноса ноги по воздуху и расслабления её в период опоры на землю. Обучают сокращению мышц сгибателей коленного сустава. Сокращение икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию протеза на культе, расслабление в фазе опоры на протезированную конечность - улучшению кровообращения культи. При обучении ходьбе на протезе голени нет разделения на этапы обучение ходьбе на протезе бедра протекает по этапам. На первом занятии у пациента с сохранным коленным суставом, идет обучение стоянию и ходьбе на протезе голени, сообразно с его возрастом и физическим состоянием. Подход придает устойчивость, уверенность и позволяет легко и быстро освоить протез. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в течение нескольких дней (Курдыбайло С.Ф.).
Обучение ходьбе на протезе бедра включает три этапа. Первый этап начинается со дня получения протеза. Основное внимание уделяется обучению стоянию на протезе. Задачи этапа - адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении стоя, обучение стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности, обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка устойчивости на протезированной конечности, тренировка мышц таза и культи в статике, устранение тугоподвижности в суставах. Задача второго этапа – продолжение адаптации мягких тканей культи к культеприемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага, тренировка координированных движений верхних и нижних конечностей. На втором этапе, который является переходным от стояния к ходьбе, происходит разучивание и закрепление элементов локомоции и обучение управлению протезом. Упражнения, направленные на выполнение этих задач, применяются в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. На третьем этапе внимание уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека. На третьем этапе вырабатывается ритмичная, координированная, устойчивая походка. Задачами этапа являются адаптация тканей культи к меняющейся при ходьбе нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, подъему и спуску по лестнице, приемам самоконтроля при ходьбе, преодолению препятствий. Отрабатывается навык походки с одинаковой длинной шагов, как сохранной конечностью, так и протезированной, приставной шаг и походка с перекатом через протез. Используются упражнения, способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов. Первоначально ходьба в протезе проводится с опорой на гимнастические брусья, затем отработка ходьбы в протезе со страховкой с помощью костылей. После освоения уверенной ходьбы с костылями, пациент переходит к ходьбе в протезе с тростью и ходьбе без дополнительной опоры. При хорошем состоянии мышц культи и физической подготовленности пациента, особенно в молодом возрасте, обучение ходьбе на протезе комбинируют с упражнениями из других этапов, что позволяет сократить сроки освоения протеза. Обучение ходьбе считается законченным, если пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и каких-либо изменений со стороны культи. Человек в возрасте от 60 до 70 лет с частичной ампутацией стопы обычно страдает от сосудистой недостаточности, имеет нарушение проприоцепции и чувствительности, а также слабую мускулатуру нижних конечностей. После ампутации по Сайму или частичной ампутации стопы пациент может передвигаться без протеза. Его ходьба неэффективна, т.к. у него отсутствует переднее плечо рычага отталкивания. Его походка квалифицируется, как дисфункциональная походка. При сосудистых или неврологических нарушениях первоочередной задачей сразу после ампутации является защита тканей культи стопы. Для этого применяют ортезы, изготовленные по индивидуальному заказу, которые фиксируют голеностоп. Изделие делают из термопласта с подкладкой из пеноматериала (AFO). Рис. 2. Модель нагрузки протеза голеностоп-стопа. Показан вектор, который действует на стопу и угол отклонения голени от вертикали (Dong D.)
При частичной ампутации стопы внимание пациента сосредоточено на эффективности опоры, возможности переката и отталкивания культей. При частичной ампутации стопы происходит укорочение переднего плеча рычага стопы и последующее увеличение концентрации реакции опоры на дистальной части культи в конце опорного периода.
В ходьбе время опоры протезированной конечности меньше, чем здоровой из-за чего длина шагов становится неравномерной. На ампутированной стороне шаг сравнительно короче. Уменьшена реакция опоры больной ноги. Пациенты с частичной ампутацией стопы из-за задержки переката переднего отдела стопы ходят со значительно меньшей скоростью, чем здоровые люди с неповрежденными стопами. У больных с частичной ампутацией стопы значительно замедлено разгибание стопы в голеностопном суставе по сравнению с людьми с интактной стопой. Пациенты с частичной ампутацией стопы не достигают максимального угла разгибания почти до половины периода опоры. Эта отсрочка в достижении пикового разгибания задерживает перекат короткой культи по опоре и переход к опоре на две конечности. Пик вертикальной составляющей реакции опоры значительно выше для здоровой конечности, чем для пораженной конечности, что отражает перегрузку контрлатеральной конечности.
В норме рычаг переднего отдела стопы конечности обеспечивает опору переднего отдела, приводит к достаточному времени опоры на носок и дает соответствующую длину шага. Если поддержка переднего отдела стопы неадекватна и плечо рычага уменьшено, то происходит преждевременная перегрузка пальцев контрлатеральной стопы.
В норме при целой ступне интактное переднее плечо рычага позволяет сохранять возвышенное положение ОЦМ в конце периода опоры. При нормальной силе четырехглавой мышцы, которая сокращается эксцентрически, подгибание колена на 15–20° обеспечивает амортизацию. В это время вес быстро переносится полностью на конечность. У больных, которые перенесли ампутацию стопы и имеют нарушение кровообращения в дистальном отделе конечности, есть ослабление четырехглавой мышцы. Функциональная слабость угрожает поддержанию контроля над подгибанием в коленном суставе. Развивается стратегия компенсации, которая повышает устойчивость в начале опоры, однако жертвует механизмом амортизации в коленном и тазобедренном суставах. Для компенсации сниженного контроля пациент прибегает к выпрямлению колена, когда нога совершает передний толчок. В результате происходит смещение вектора реакции опоры впереди от оси коленного сустава, что дает снижение нагрузки на четырехглавую мышцу. Увеличивается вероятность перегрузки обоих суставов, что ведет к артрозу. Нарушение проприоцепции и чувствительности у ампутанта может дополнительно усложнить контроль над положением суставов в опорном периоде ходьбы.
Расход энергии в ходьбе зависит от длины культи. Смещение центра тяжести вследствие отсутствия передней части стопы увеличивает расход энергии. У пациентов с относительно длинными культями средний расход энергии увеличивается на 10% по сравнению с нормой, тогда как у пациентов с короткими культями средний расход достигает 40%, что свидетельствует о необходимости сохранения как можно большей длины сегмента (Pohjolainen T.). Ампутация в средней части плюсны приводит к меньшим затратам энергии при ходьбе и обеспечивает опорную культю.
ЛИТЕРАТУРА
Кейер А.Н., Рожков А.В. Руководство по протезированию и ортезированию. СПб., 1999. С. 624.
Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей. 2006.
Dong D., Convens B., Sun Y., Ge W. The effects of variable mechanical parameters on peak power and energy consumption of ankle-foot prostheses at different speeds. Advanced Robotics, 2018, 32(18):1-12
Meulenbelt E J, Geertzen J H, Jonkman M F., Dijkstra P U. Skin Problems of the Stump in Lower Limb Amputees: A Clinical Study. 2011, Acta Dermato-Venereologica 91 (2): 173-7
Pohjolainen T. A clinical evaluation of stumps in lower limb amputees. O&P Library, POI, 1991, Vol 15, Num 3, pp. 178 – 184
Мицкевич В.А. врач травматолог-ортопед, докт. мед. наук
