Культя конечности – это часть конечности или ее сегмента, которая сохранилась после ампутации, экзартикуляции, или травмы. Классификация культей
Для того, чтобы подразделить культю на типы, принимают во внимание размеры культи, форму культи, рубец на культе, состояние кожи культи, эластичность и твердость ткани, состояние опорной поверхности культи, подвижность культи в проксимальном сустав, болевые ощущения в ноге, особенности строения и функции контралатеральной ноги (Persson, Liedberg, 1983). Культю конечности оценивают и классифицируют с точки зрения возможность надеть на неё протез. Для подбора протеза играет роль длина и форма культи, амплитуда движений в соседних суставах, расположение рубца и состояние кожных покровов. По уровню ампутации каждый сегмент конечности делят на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. С точки зрения протезирования после ампутации в нижней трети конечности или экзартикуляции дистального ее сегмента, различают короткие культи, длиной до 6 см и длинные культи. В голени оптимальными для последующего протезирования является культя на уровне средней трети сегмента. При очень коротких и слишком длинных культях требуется индивидуальное протезирование, возможности которого ограничены. Идеальная культя
Во время операции ампутации мышцы пересекают на 3-5 см дистальней уровня резекции кости. Нервы подтягивают в рану и аккуратно перерезают, чтобы они полностью втянулись проксимальней уровня операции, что уменьшает возможность образования невромы. После ампутации кожа лоскута подвижна, чувствительность кожи сохранена, на коже отсутствуют грубые рубцы. Основным условием нормальной посадки усеченной конечности в протезе и его хорошей фиксации является большая поверхность соприкосновения поверхности культи с внутренней поверхностью гильзы, в которую входит культя. Окончательную постоянную форму культя приобретает через 10-12 месяцев после ампутации, что зависит от срока начала протезирования. При отсутствии противопоказаний протезирование начинают сразу же после заживления операционной раны, что благоприятно сказывается на формировании культи. Форма культи
По форме культи бывают цилиндрические, конические, булавовидные и культи неправильной формы. В группе ампутантов голени ниже колена Persson и Liedberg (1983) отметили, что форма была цилиндрической в 80% случаев, конической в 19% и булавовидной в 1%. Форма культи определяет тип и крепление протеза.
● Цилиндрическая культя по своей форме приближаются к цилиндру. Возможность плотной фиксации культи в гильзе протеза и возможность применения усовершенствованных протезов сохраняется даже при незначительном несоответствии проксимального и дистального диаметров сегмента конечности. Цилиндрическая культя на большом протяжении соприкасается с внутренней поверхностью гильзы протеза. Чем больше площадь поверхности соприкосновения, тем больше сила сцепления между кожей и гильзой, тем равномернее распределяется давление на поверхности. Цилиндрическая культя обладает следующими положительными свойствами:
• Большая поверхность соприкосновения обеспечивает полное прижатие гильзы протеза к культе и сводит к минимуму соскальзывание протеза по длине культи во время ходьбы.
• Цилиндрическая культя даёт возможность для снабжения больных жесткими конструкциями протезов, к которым относятся деревянные, нитролаковые, цельнометаллические изделия.
• Пациент с цилиндрической культей снабжается максимально облегченным протезом. Соблюдение всех положений необходимо для восстановления нормальной ходьбы.
● Культи, непригодные к протезированию, называются порочными. К причинам, которые ведут к образованию порочной культи относятся недостаточная или избыточная длина культи, грубый, неподвижный рубец на опорной поверхности культи, болезненность культи при пальпации и контакте с гильзой, хронические воспалительные процессы в культе, язва культи, остеофиты на костном опиле. Рис. 1. Ампутация ниже колена. Порочная культя голени (García Vilariño E.)
• Коническая культя имеет вид конуса, обращенного основанием к центру, вершиной к периферии. Культя кости покрыта кожей, массив мягких тканей расположен более проксимально. Патологическая коническая культя образуется чаще в связи с дефектами хирургической техники, когда не учитывается последующее сокращение мышц. Коническая культя возникает в результате сокращения мышц после ампутации, которые прирастают к кости проксимальней её конца, который покрыт кожей. Развитию конической культи способствует воспаление, нагноение, некроз мягких тканей, что приводит к образованию рубцов. Они оттягивают ткани в проксимальном направлении, что заканчивается выступом костного конца в дистальном направлении. Число конических культей на протяжении второго года после операции увеличивается по сравнению с показателями первого года. Концевая поверхность культи, покрыта рубцом, который спаян с костью. Рубец имеет хроническую язву с отделяемым. У конической культи снижена способность к опоре. Коническая культя не позволяет добиться идеальной фиксации гильзой протеза. При конической форме культи протез во время ходьбы соскальзывает с неё и не обеспечивает необходимого контакта культи с поверхностью гильзы. При ампутации голени может выступать малоберцовая кость или заостряться дистальный конец большеберцовой кости. Методом лечения конусовидной культи является реампутация.
• Булавовидная культя имеет на своем конце расширение по типу булавы. Булавовидная культя образуется в результате ампутации на уровне расширения трубчатой кости в области эпиметафиза. Дистальный эпиметафиз в области мыщелков бедра или лодыжек не имеет мышечного покрытия. Поверх кости находится тонкий слой кожи с подкожной клетчаткой. В дистальном отделе сегмента наблюдается атрофия мышц. Культя в форме булавы не переносит давления протеза в области расширения. В этом месте приходится нагрузка протеза, который имеет тенденцию к смещению по длине культи во время ходьбы. Соскальзывание гильзы протеза вызывает у больных с булавовидной культей травматизацию конца культи, покрытого кожей, что снижает фиксацию протеза на конечности. К такой культе трудно фиксировать гильзу протеза и адаптировать всю конструкцию к ноге. Обычно, при цилиндрической культе протез жесткой конструкции делают с постоянной цилиндрической формой гильзы, которая охватывает культю. Культя вкладывается в гильзу протеза через верхний край. Если у больного имеется булавовидная культя, то для её вкладывания необходимо, чтобы область ее входа в протез имела самый большой размер в соответствии с размером булавы. При такой подгонке цилиндрическая гильза касается культи только в области наибольшей окружности. Фиксация протеза осуществляется не на всей поверхности культи, а на небольшой окружности булавы культи, что является недостаточным. При ходьбе гильза дает девиацию во все стороны. Ампутанты с булавовидной культей лишены возможности носить усовершенствованные и облегченные протезы. Для решения проблемы булавовидной культи делают шинно-гильзовые протезы с разрезной гильзой и открытой шнуровкой до широкой части булавы для того, чтобы вложить культю в гильзу протеза и обеспечить точную посадку в соответствии с формой культи. Шинно-гипсовые протезы способны обеспечить плотный контакт с культей, но являются относительно тяжелыми и громоздкими. Коническая и булавовидная культя, а также культя и неправильной формы считаются неудобными для протезирования. Длина культи
В материале Pohjolainen (1991) культи классифицированы как короткие, если имели длину менее 9 см, и как длинные, если превышали 24 см. Измерив 58 культей ниже колена, Renström (1981) обнаружил, что их средняя длина составляет 14 см. Persson, Liedberg (1983) сообщили о средней длине культи голени 16 см. Длина культи была классифицирована как нормальная у 81%, короткая у 13% и длинная у 6%. На практике придерживаются такого положения, что если длина культи равна диаметру конечности, то культя считается короткой и если длина меньше диаметра конечности, то культя относится к очень коротким. Подвижность в суставах
Нормальная подвижность в суставах усеченной конечности является обязательным условием успешного протезирования. При короткой культе возникает контрактура сустава, что обусловлено неправильным послеоперационным ведением больных, отсутствием иммобилизации сустава после ампутации и отсрочкой начала лечебной физкультуры. В культе с контрактурой имеется неравномерное распределение нагрузки на поверхности. Francis, Renton (1987) сообщили о сгибательной контрактуре коленного сустава после ампутации ниже колена в пределах 5 - 10° у 13% обследованных. Moffat (1981) подсчитал, что в суставе оперированной ноги возможна оптимальная подвижность, если контрактура менее 15°. Легкая контрактура сустава не мешает реабилитации в течение первого послеоперационного года. Трофика культи
При ампутации повреждаются сосуды и нервы, мышцы лишаются точек прикрепления, обнажается костномозговой канал, что приводит к нарушению трофики тканей. После ампутации конечности в её культе происходят процессы перестройки и приспособления к новым функциональным условиям. Подкожная клетчатка и мышцы претерпевают атрофию. Мышечная атрофия и отек вызывают уменьшение расчетного объема культи примерно на 7% в течение первых 12 послеоперационных недель. В области конца культи кожа истончена, лоснится и холодная на ощупь. Если нервы регенерируют, образуются концевые невромы. При ампутации избегают производить усечение конечности в области нижней четверти голени, так как большеберцовая и малоберцовая кости в этой области покрыты только сухожилиями и фасциями, что делает их склонными к атрофии (Pohjolainen T.). Для оценки состояния культи используют рентгенологическое исследование или томография, ангиография, флебография и УЗИ. Измерение культи не требует специального оборудования. Культю обмеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения размеров культи используют либо абсолютные показатели в сантиметрах, либо относительные показатели, выраженные в процентах от размеров неампутированного сегмента. Рубец
Расположение и характер послеоперационного рубца играет роль для подгонки гильзы протеза. Положение рубца после заживления разреза не имеет значения до тех пор, пока соблюдаются принципы пластики, а рубец безболезненный и податливый. Рубец на культе срастается с костной тканью при культях ниже колена в 13%, а при культях выше колена реже и встречается в 2% случаев (Burgess, 1982). Дефекты кожи чаще выявляют у ампутантов с культей ниже колена. В одной трети случаев во время протезирования кожа прилегает к кости, в 13% случаев есть ссадины и язва в области рубца. Адгезивные рубцы чаще всего обнаруживаются у пациентов после травмы и являются фактором риска для повреждения кожи. Идеальный рубец должен быть линейным, мягким, подвижным, не спаянным с костью и безболезненным при давлении на него. Оптимальным считается расположение рубца на задней или задненижней поверхности культи. При этом мягкие ткани полностью покрывают опил кости. На коже культи отсутствуют царапины, потертости, опрелость, омозолелость. Проблемы с рубцами чаще встречаются на ранней стадии. Со временем увеличивается частота случаев других поражений кожи. В отдаленные сроки после ампутации, по данным Persson, Liedberg играют роль такие факторы, как давление на культю, инфекция и аллергия. Одна треть культей ниже колена имеет незаживающую язву или хронический дефект кожи. Боль
Боль описывают специальными терминами по результатам опроса. Интенсивность боли не поддается точному измерению. В процессе наблюдения за ампутантом регистрируют наличие спонтанной боли, болезненности, пальпируемую неврому, боли после физической нагрузки, а также боль в соседнем суставе. Боль в культе имеет следующие причины:
• Послеоперационная боль, связанная с хирургическим вмешательством.
• Неврома на конце перерезанного периферического нерва.
• Боль, вызванная неподходящим протезом.
Боль от невромы может быть местной, фантомной или смешанной. Причинами боли являются погрешности в технике ампутации, вовлечение нервных стволов в рубец, воспалительные процессы на конце культи. Локализация болей может быть различной. При больших невромах поверхностного малоберцового нерва в культе голени наблюдаются фантомные ощущения в виде иррадиации болей в тыльно-наружную часть отсутствующей стопы. В литературе имеются различные сообщения о распространенности фантомных болей. Renström (1981) сообщил о частоте возникновения фантомной боли в 18% среди 63 человек с ампутированными конечностями. В серии исследований Persson и Liedberg (1983) боль в культе была проблемой у 18%, и фантомная боль у пациентов с ампутацией голени наблюдалась в 21% случаев. Sherman и Sherman (1983) сообщили о более чем 80% распространенности фантомных болей у пациентов с ампутированными конечностями. Исследования ампутантов с уровнем усечения проксимальней голеностопа показало, что фантомные ощущения есть у 55% больных. Частота фантомных болей во время протезирования в течение первого года после операции имеет незначительную динамику и снижается с 59% до 53%. Фантомные боли и боли в культе имеют выраженную связь с функцией ходьбы. В течение года наблюдения у сосудистых больных с общим атеросклерозом в 6% требуется ампутация контралатеральной конечности в связи с нестерпимыми болями. Типы ампутации стопы
● Ампутация по Сайму или экзартикуляция голеностопного сустава, используется при дефекте у диабетиков, а также при взрывном поражении переднего отдела стопы, если кожа на подошве сохраняет жизнеспособность. Ампутация Сайма показана при врожденной деформации стопы, малоберцовой гемимелии и тяжелых травмах стопы. Операцию применяют при острой травме стопы, если сохранена целостность и жизнеспособность мягких тканей под пяткой. Во время вмешательства медиальную и латеральную лодыжки резецируют на одном уровне с суставной поверхностью дистального отдела большеберцовой кости. Выделяют мягкие ткани стопы в виде лоскута, который состоит из кожи и подкожной жировой клетчатки. Выступы большеберцовой и малоберцовой костей скашивают для улучшения прилегания мягких тканей, которые прикрепляют к передней части большеберцовой кости. Стабильный мягкотканный комплекс на пятке является наиболее важным фактором, который определяет использование культи после хирургической операции. Ампутанты, которые перенесли вмешательство по Сайму, довольны своими протезами и их функцией. По мнению W. Gaine ампутация Сайма обеспечивает прочную культю, которую пациент рассматривает “как неудобство, а не инвалидность”. Культю можно адаптировать к современным протезам из пластиковых смол и углеродистого волокна, которые приемлемы с точки зрения веса и косметики. Культя по Сайму более энергономична для ходьбы, чем ампутация в средней части стопы. Рис. 2. Уровни ампутации стопы: по Сайму, Бойду, Шопару, Лисфранку, трансметатарзальная, экзартикуляция в плюснефаланговых суставах, экзартикуляция в межфаланговых суставах
● Ампутация Пирогова или ампутация заднего отдела стопы включает в себя удаление переднего отдела стопы и таранной кости с последующим пяточно-большеберцовым артродезом. Пяточную кость пересекают и поворачивают на 50-90°, сохраняя заднюю часть пяточной кости. Операция позволяет пациенту самостоятельно двигаться без использования протеза.
● Ампутация Шопара или Бойда - это частичная ампутация стопы через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пользование культей затруднено из-за её эквинусной деформации, которая вызвана тягой ахиллова сухожилия. Осложнения удается избежать путем удлинения ахиллова сухожилия и перемещения точки фиксации большеберцовой мышцы кпереди от шейки таранной кости. Культя плохо адаптируется к современным протезам стоп с динамической упругой механикой. Рис. 3. Закрытие раны кожным лоскутом после ампутации по Шопару
(Albuquerque Associated Podiatrists)
● Ампутация по Лисфранку или ампутация средней части стопы. После вмешательства по Лисфранку часто встречается эквиноварусная деформация культи, которая вызвана тягой икроножной мышцы и задней большеберцовой мышцы. Осложнение удается
предотвратить, если удлинить ахиллово сухожилие, а также использовать лонгету или тутор в течение месяца для предотвращения поздней эквинусной контрактуры.
Энергозатраты при ходьбе аналогичны затратам после операции Шопара.
● Трансметатарзальную ампутацию делают через кости плюсны. Всем пациентам требуется удлинение ахиллова сухожилия для предотвращения эквинуса.
● Ампутация большого пальца стопы. При операции стараются сохранить 1 см основания проксимальной фаланги, где есть прикрепление подошвенной фасции, сесамовидных костей и короткого сгибателя большого пальца стопы. Щадящее отношение к культе пальца позволяет избежать нефизиологического перераспределения нагрузки по поверхности стопы и снижает риск образования мозолей и язв.
Культи стоп подразделяют по форме на поперечные и продольные. Поперечные делят на длинные, средние и короткие. У длинных культей сохранена значительная часть плюсны и частично пальцы. Средние культи обладают полностью сохраненными костями предплюсны или незначительно сохраненными костями плюсны. В коротких культях есть частично сохраненные кости предплюсны. Продольные культи характеризуются усечением внутренней или наружной опорной части стопы (Леденева И.Н., 2004).
Культи подразделяются на опороспособные, частично опороспособные и неопороспособные. Чем короче культя, тем чаще на ней возникают эквинусная или эквино-варусная деформация, рубцы на опорной поверхности или трофическая язва, что снижает опороспособность конечности.
Осложнения
Протезированию препятствуют такие осложнения, как свищи, кожные язвы, остеомиелит концевые остеофиты, каузалгия, фантомные ощущения. Первым рентгенологическим признаком остеомиелита служит разрушение конца кости с нечеткими контурами и периостальными наслоениями. В далеко зашедших случаях образовываются секвестры, появляются новые очага деструкции с диффузным склерозом. Дефекты культи связаны с потертостями, мацерацией кожи, опрелостью, экземой, венозным застоем, лимфостазом, трофическими язвами, бурситом. Рис. 4. Грубый рубец на культе (Demesmaker V. и др.)
Лечение
Пороки культи зависят от погрешностей, допущенных во время ампутации. Для протезирования является проблемой короткая культя, при которой пользование протезами затруднено или невозможно. Короткие культи подлежат удлинению путем остеотомии с дистракцией аппаратом Илизарова или Волкова-Оганесяна. Удлинение производят при наличии достаточного запаса мягких тканей и кожи. Дистракция в аппарате позволяет удлинить культю до 10 см, что дает улучшение показателей ходьбы на протезе. Восстановление функциональной полноценности культи происходит за счет реампутаций на более высоком уровне в пределах здоровых тканей, а также за счет сберегательных пластических вмешательств. При рубцах на конце культи с хроническими язвами используют кожную пластику, или пластику лоскутом на сосудистой ножке из других областей тела. По данным Persson, Liedberg (1983) у ампутантов с уровнем ниже колена хирургическая коррекция показана в 2% случаев, ортопедическая коррекция - в 7%. Хирургическая коррекция требуется при культях выше колена, ортопедическая коррекция чаще требуется при культях ниже колена. После ампутации конечности пострадавший проходит реабилитацию, которая нужна для того, чтобы сделать культю полноценной для протезирования. В результате восстановительных мероприятий добиваются необходимой формы и размера культи, подвижности в соседних суставах, выносливости кожи культи и отсутствия боли. В качестве консервативных мероприятий, когда не требуется иссечения рубцов и кожной пластики, для лечения болезней культи применяют арсенал физиотерапевтических методов, как аппликации лечебных грязей, озокерита, бальнеотерапию, иглоукалывание, лазертерапию, криотерапию. С профилактической целью при гипотрофии мышц назначают массаж, электростимуляцию и постоянные курсы ЛФК. Больного обучают чередовать занятия лечебной физкультурой с самостоятельным уходом за культей. При выраженных фантомных болях применяют орошение хлорэтилом, футлярные новокаиновые блокады, масляно-бальзамические повязки, физиотерапию. При отсутствии обезболивающего эффекта от консервативного лечения, производят операцию нервэктомию. Удаляют периферический конец нерва вместе с невромой и окружающими её рубцами на максимально возможном протяжении от конца культи. В послеоперационном периоде идет процесс воспитания культи и формирования функциональной культи с помощью физиотерапевтических процедур, массажа и ЛФК. Подготовка культи к протезированию может продолжаться длительное время.
ЛИТЕРАТУРА
Волков М. В. Ампутации конечностей у детей, М., 1955
Корж А. А., Бердников В. А. Ампутация конечностей и экспресс-протезирование, Киев, 1977
Косинская Н. С. Рентгенологическое исследование в протезировании после ампутации конечностей, М.-Л., 1958
Лагунова И. Г. Ампутационные культи конечностей, М., 1950
Леденева И.Н. Индивидуальное изготовление и ремонт обуви.М., ACADEMIA, 2004.
Руководство по протезированию, под ред. Н. И. Кондрашина, М., 1976
Санин В. Г., Никоненко Н. Г. Классификация болезней и пороков ампутационных культей, в кн.: Протезир. и протезостроен., под ред. Б. П. Попова и др., с. 117, М., 1971,
Demesmaker V, Kerzmann A, Boesmans E, Alexandrescu V, Defraigne J-O. Using a Hybrid Approach to Treat Chronic Limb-Threatening Ischemia. Vascular disease management, 1, 2022.
GAINE W. J., McCREATH S. W. SYME’S AMPUTATION REVISITED. J Bone Joint Surg [Br] 1996; 78-B: 461-7.
García Vilariño E., Pérez-García A, Salmerón-González E., Sánchez-García A. Avoiding Above-the-Knee Amputation with a Free Tibiofibular–Talocalcaneal Fillet Flap and Free Latissimus Dorsi Flap. Indian Journal of Plastic Surgery 2020, 53 (1)
Pohjolainen T.. A clinical evaluation of stumps in lower limb amputees. O&P Library, POI, 1991, Vol 15, Num 3, pp. 178 - 184
Мицкевич В.А. врач травматолог-ортопед, докт. мед. наук
