Строение сустава
Голеностопный сустав образован тремя костями. Это большеберцовая, малоберцовая и таранная кости, соединенные между собой капсулой и связками. Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости образует плафон, который сочленяется с блоком таранной кости, который, в свою очередь, с двух сторон охвачен берцовыми костями. Наружная лодыжка малоберцовой кости длиннее внутренней и сильнее выступает в дистальном направлении, чем внутренняя. В горизонтальной плоскости наружный мыщелок расположен более дорзально, чем внутренний, ось голеностопного сустава расположена под углом к фронтальной плоскости. Блок таранной кости спереди он на ¼ шире, чем сзади и суживается в направлении спереди назад. Берцовые кости соединены между собой и с костями стопы с помощью межберцового синдесмоза, связок и капсулы голеностопного сустава. Капсула прочнее по латеральной и медиальной поверхности сустава за счет связок и менее прочная по передней и задней поверхности. Все связки сустава удерживают костные суставные концы, передают движения от одного сегмента конечности к другому, центрируют таранную кость в вилке берцовых костей, поддерживают стабильность сочленения, амортизируют нагрузку на сустав.
• Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается на малоберцовой кости и соединяется с таранной костью над подтаранным суставом. По своим механическим свойствам ПТМС является самой слабой из латеральных связок. Она удерживает таранную кость в передне-заднем направлении от переднего смещения и внутреннего поворота.
• Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) идет от наружной лодыжки до латеральной поверхности пяточной кости. Связка перекрывает голеностопный и подтаранный суставы. ПМС прочнее, чем ПТМС в 2 раза. Связка ограничивает инверсию и удерживает таранную кость в положении разгибания. В нейтральном положении ПМС и ПТМС не натянуты, они натягиваются реципрокно и удерживают таранную кость в вилке голеностопного сустава, а также препятствуют смещению тарана кзади.
• Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) соединяет мыщелок малоберцовой кости с таранной костью. Это самая прочная из латеральных связок, которая натягивается при разгибании стопы, ограничивает наружную ротацию тарана и препятствует его смещению назад.
● Дельтовидная или медиальная связка (ДС) расположена по внутренней поверхности голеностопного сустава. Связка включает в свой состав поверхностную и глубокую порции. Поверхностная порция имеет в своем составе 3 связки: большеберцово-ладьевидную, большеберцово-пяточную и заднюю большеберцово-таранную связки. Глубокая порция дельтовидной связки имеет в своем составе переднюю и заднюю большеберцово-таранные связки. Это самая прочная из всех связок голеностопного сустава. Максимальное натяжение связка испытывает при отведении стопы. Она ограничивает наружную ротацию таранной кости во время сгибания, обеспечивает основное сопротивление латеральному смещению таранной кости, лимитирует отведение стопы и препятствует вальгусу заднего отдела стопы. Поверхностная порция связки является ограничителем эверсии заднего отдела стопы. Большеберцово-ладьевидная связка сопротивляется смещению головки таранной кости во внутрь.
|
|
| Рис. 1. Латеральные связки голеностопного сустава: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и задняя таранно-малоберцовая связка. Связки в составе межберцового синдесмоза: передняя и задняя нижние тибио-фибулярные связки | Рис. 2. Дельтовидная связка по медиальной поверхности голеностопа: передняя и задняя глубокие связки, прыжковая связка |
Голеностопный сустав имеет степени свободы движения в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. В голеностопном суставе есть несколько осей ротации, вокруг которых совершается движение таранной кости в вилке голеностопного сустава. Во фронтальной плоскости имеется ось, вокруг которой происходит сгибание и разгибание. В горизонтальной плоскости наружная лодыжка малоберцовой кости расположена более дорзально, чем внутренняя, в связи с чем ось сустава повернута назад и наружу. Амплитуда разгибания-сгибания в голеностопном суставе составляет 60° и состоит из 30° разгибания и 30° сгибания. Для нормальной ходьбы достаточно разгибания 10° и сгибания 20°. В голеностопном суставе осуществляется 4/5 амплитуды сгибания-разгибания дистального отдела нижней конечности, остальная 1/5 амплитуды происходит в суставе Шопара. Вертикальная ось голеностопного сустава проходит по центру большеберцовой кости. Вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости происходят ротационные движения с амплитудой до 19°. В голеностопном суставе разгибание стопы происходит совместно с ее отведением, а сгибание вместе с приведением. Подвижность в суставе уменьшается с возрастом и зависит от пола. Во взрослом состоянии амплитуда разгибания у женщин на 8° меньше, а амплитуда сгибания на 8° больше, чем у мужчин. От движения и устойчивости в голеностопном суставе зависит устойчивость всей кинематической цепи ОДС и равновесие тела. Нижнее межберцовое сочленение и голеностопный сустав испытывают действие одних и тех же мышц и используют одни и те же пассивные стабилизаторы, которые взаимодействуют между собой, обеспечивая конгруентность сочленений, стабилизируя таран и весь задний отдел стопы.
Повреждение связок
Повреждение связок голеностопа представляет собой растяжение без разрыва, частичный разрыв и полный разрыв связок. Растяжение связок голеностопа является самым частым травматическим дефектом ОДС. Повреждению голеностопного сустава способствуют женский пол, детский и подростковый возраст, дисплазия в виде гипермобильности суставов, вальгус и варус заднего отдела стопы, при которых имеется повышенная растяжимость связок. К возникновению дефекта способствуют увеличение веса тела и большая нагрузка на конечность, и такие движения, как супинация стопы в сочетании с приведением, супинация вместе с форсированной наружной ротацией, пронация стопы, а также наружная ротация голени.
Рис. 3. Супинация правой стопы во время её подворачивания
(Al-Mohrej O. A., Al-Kenani Nader S. Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? EFORT Open Rev. 2016 Feb; 1(2): 34–44.)
Вывих и переломо-вывих являются самыми тяжелыми повреждениями голеностопного сустава. При вывихе в голеностопном суставе таранная кость смещается в нескольких направлениях: вперед, назад, медиально, латеральное и вверх. Почти у половины больных встречается задний или задне-медиальный вывих. При смещении таранной кости происходит разрыв латеральных или медиальных коллатеральных связок, в результате чего начинает преобладать тракция трехглавой мышцы, что вызывает смещение стопы назад. Связки межберцового и голеностопного сочленений по сравнению с берцовыми костями оказывают большее сопротивление травмирующей силе, чем лодыжки, которые подвергаются перелому. Чем больше объем травматического дефекта, тем меньше стабильностью сустава. Перелом костей ниже синдесмоза происходит вследствие супинации и приведения стопы. При этом происходит разрыв латеральных связок или отрыв латерального мыщелка, либо косой перелом медиального мыщелка. Перелом костей через синдесмоз, разрыв синдесмоза частичный или полный происходят вследствие супинация и наружной ротации стопы, что сопровождается разрывом переднего синдесмоза, косым переломом наружной лодыжки, разрывом заднего синдесмоза, переломом заднего края большеберцового плафона, отрывом медиального мыщелка, разрывом медиальных связок. Перелом над синдесмозом, полный разрыв синдесмоза происходит при пронация и наружной ротации стопы и вызывает разрыв связок или отрыв медиального мыщелка, перелом малоберцовой кости выше синдесмоза, разрыв заднего синдесмоза или отрыв заднего края плафона. В результате повреждения связок сустава развивается острая нестабильность, которая подразделяется на медиальную и латеральную. Частота повреждения медиальных связок колеблется в пределах от 5% до 15%, поэтому медиальная нестабильность встречается реже, чем латеральная. К разрыву медиальных связок приводят такие движения, как пронация, эверсия, наружная ротация или форсированное разгибание стопы. При дефекте дельтовидной связки вначале разрывается менее прочная, её поверхностная часть, а затем более прочная, глубокая часть связки. Разрыв медиальных связок приводит к изменению положения заднего отдела стопы, смещению таранной кости во внутрь. При полном разрыве дельтовидной связки таранная кость принимает вальгусное положение. Латеральная нестабильность встречается чаще, чем медиальная. Её частота составляет 85-95%. Латеральная нестабильность развивается в результате инверсии стопы и повреждения связок по наружной поверхности голеностопного сустава.
У спортсменов растяжение латеральных связок является наиболее частой травмой. При занятиях легкой атлетикой повреждение латеральных связок встречается у каждого четвертого спортсмена. Недостаточность латеральных связок сильно нарушает функцию стопы. Острая латеральная нестабильность развивается в результате повреждения связки по наружной поверхности сустава, чаще передней таранно-малоберцовой при форсированном сгибании в сочетании с внутренней ротацией. При разрыве пяточно-малоберцовой связки происходит увеличение угла наклона таранной кости в вилке голеностопного сустава во фронтальной плоскости и смещение таранной кости в латеральном направлении. Образуется передний подвывих таранной кости. Во время сгибания стопы таранная кость наклоняется на 5-7°. Разрыв пяточно-малоберцовой связки в 59% случаев инверсионной травмы сочетается с разрывом передней таранно-малоберцовой связки. При сочетании разрыва пяточно-малоберцовой связки и передней таранно-малоберцовой связки наблюдается смещение стопы во время ее разгибания и приведение стопы во время сгибания. Повреждение задней таранно-малоберцовой связки встречается при форсированном разгибании стопы и является редкой травмой. Повреждение всех латеральных связок вызывает латеральную нестабильность и недостаточность сустава с новыми степенями свободы движения вперед и наружу, развитие варусной деформации голеностопного сустава. После повреждения связок стабильность сустава зависит от объема повреждения связок.
|
|
| Рис. 4. Полный разрыв связок по латеральной и медиальной поверхности голеностопа: передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и глубокой дельтовидной связки на МРТ | Рис. 5. Полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки в месте прикрепления к малоберцовой кости, переднее смещение таранной кости на УЗИ |
Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается в результате неоднократных травм сустава с растяжением связок. Если после травмы заживление связок неполное, то возникает повышенная растяжимость связок и увеличивается риск повторной травмы. При хронической нестабильности во время стояния нарушена способность удержать стопу в правильном положении, во время ходьбы происходит подворачивание стопы. Хроническое растяжение и разрыв медиальных связок встречается относительно редко. Хроническое растяжение выражено меньше, чем латеральное. Медиальная нестабильность развивается после разрыва таранно-большеберцовой связки, которая отличается плохой способностью к регенерации. Повторная травма голеностопа с эверсионной нагрузкой вызывает растяжение и нарушение целостности связки. Хроническая травма делает связку тоньше и слабее, что приводит к смещению таранной кости, которая принимает вальгусное положение, а вся стопа устанавливается в положение пронации. Со временем у больного развивается посттравматическая плоско-вальгусная деформация стопы. Хроническая медиальная нестабильность может сопровождаться латеральной нестабильностью. Повреждение дельтовидной связки голеностопа может сочетаться с повреждением межберцового синдесмоза. Дефект синдесмоза приводит к нестабильности голеностопного сустава и ослаблению фиксации тарана в вилке голеностопного сустава. Расширение вилки голеностопного сустава при отсутствии лечения сохраняется в течение долгого времени. Хроническое повреждение латеральных связок происходит при инверсионной травме, когда возникает растяжение в результате супинации стопы. При хронической латеральной нестабильности имеется два варианта смещения: во внутрь и вперед-назад. Подвижность таранной кости повышена двух плоскостях. Главным проявлением нестабильности голеностопа является варусное отклонение таранной кости и её подворачивание во фронтальной плоскости. Для хронической латеральной нестабильности характерна большая растяжимость связок и большая амплитуда смещения и таранной кости. Наклон тарана во фронтальной плоскости способствует тому, что кость дополнительно наклоняется вперед. Хроническая латеральная нестабильность сопровождается теносиновитом малоберцовой мышцы, передне-латеральным импинджментом, разрывом малоберцового ретинакулума, синовитом голеностопного сустава, уменьшением активности передней большеберцовой мышцы, ослаблением малоберцовой мышцы, потерей контроля над ходьбой в период опоры и переноса.
Лечение
При остром повреждении связок голеностопного сустава применяют иммобилизацию шиной, ортезом, холодовые аппликации, дают возвышенное положение конечности, дают костыли для поддержки в ходьбе. При повреждении медиальных связок накладывают гипсовую повязку сроком на 6 недель, которую затем заменяют на ортез. При повреждении латеральных связок голеностопный сустав иммобилизируют с помощью лонгеты, или ортеза в течение от 3 до 6 недель для ограничения супинации стопы.
Рис. 6. Тутор Персей на голеностопный сустав стандартный
Спортсменам с острым растяжением связок сразу после травмы накладывают гипсовую иммобилизацию на голень и стопу и проводят курс реабилитации в течение 6 недель.
Реабилитация включает в себя ношение лонгеты, ходьба с помощью костылей, брейс на голеностопный сустав, иммобилизация лонгетой в ночное время, упражнения для голеностопного сустава со сгибанием и разгибанием стопы, к которым затем прибавляют
инверсию-эверсию, упражнения на балансировочной платформе, упражнения для укрепления большеберцовой и малоберцовой мышц с эспандером. Если пациент способен ходить, подпрыгивать, подниматься и опускаться по ступеням без боли, то спустя 6 недель разрешают занятия спортом. Вывих голеностопного сустава вправляют путем закрытой репозиции, смещение лодыжек устраняют прямым давлением. При расхождении межберцового синдесмоза вилку голеностопного сустава сдавливают с двух сторон. После репозиции накладывают иммобилизацию гипсовым сапожком сроком на 6 недель. При хронической нестабильности голеностопного сустава показаниями для консервативного лечения являются патологическая подвижность в суставах, слабость мышц голени, недостаточность нервно-мышечного контроля и проприоцепции, неустойчивость стопы в ходьбе. Больному назначают иммобилизацию, делают упражнения ЛФК, направленные на укрепление мышц голени, упражнения для растяжения ахиллова сухожилия. Выполняют курс упражнений, направленный на улучшение сенсорики, упражнения для нейро-мышечного перепрограммирования, с целью повышения активности мышц, тренируют удержание равновесия на балансировочной платформе для уменьшения подворачивания в суставе. Проводят курс электростимуляции мышц голени. Применение обувных ортезов зависит от вида деформации. При повреждении латеральных связок и тенденции к варусной установке стопы изготавливают индивидуальную стельку с пронатором под латеральный край стопы с углом до 6°, который позволяет ограничить супинацию стопы и уменьшить натяжение латеральных связок. При дефекте медиальных связок стопы, которая ведет к пронационной установке стопы, делают стельку с супинатором и жестким внутренним берцем из гранитоля. У взрослого высота берца может достигать 15 см. При разболтанности в голеностопном суставе, слабости мышц, варусной или вальгусной деформации изготавливают жесткий тутор, который полностью захватывает стопу и нижнюю треть голени.
Рис. 7. Стелька Персей П 7 с пронатором по всей длине для уменьшения супинации стопы
Рис. 8. Стельки Персей П2, П5, П 11, П18 с супинатором и внутренним берцем при слабости дельтовидной связки для уменьшения пронации стопы
Рис. 9. Тутор Персей на голеностопный сустав П 14, П 19
Показаниями к оперативному лечению являются полный разрыв связок с расхождением вилки голеностопного сустава, полный разрыв медиальной связки, разрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок у молодых людей с высокими функциональными запросами, как спортсмены, танцоры, артисты балета и цирка, нестабильность с боковым наклоном тарана более 5° и передним смещением тарана более 4 мм, остаточная нестабильность сустава после консервативного лечения. Среди операций наиболее распространенной является пластика связок. У больных с легкими случаями нестабильности после растяжения связок голеностопа применяют артроскопию, во время которой делают синовэктомию, термокоагуляцию и дебридмент. У спортсменов термальная капсулорафия является эффективной процедурой. Срок иммобилизации после артроскопического лечения составляет 3 недели. Особенности пластики связок зависят от объема дефекта и его локализации. Противопоказанием к восстановлению связки при нестабильности голеностопа является её сочетание с нестабильностью подтаранного сустава. При латеральной нестабильности голеностопа, вызванной разрывом таранно-малоберцовой или таранно-пяточной связки, чаще всего прибегают к операции восстановления всех связок. Делают операцию пластики передней таранно-малоберцовой связки по Брострому, реконструкцию латеральной связки голеностопного сустава с помощью трансплантата полусухожильной мышцы по Паттерсону, тенодез, который относится к не-анатомическим операциям, в основе которого лежит операция Эванса по таким показаниям, как нестабильность голеностопа послеоперационная или после несостоятельной операции реконструкции связок, сочетанная нестабильность голеностопного и подтаранного суставов, нестабильность при избыточном весе тела.
После операции восстановления связок реабилитация продолжается 4 месяца
В течение 4 недель осуществляется иммобилизация в гипсовой повязке, до 6 недели. иммобилизация в полужестком брейсе с разработкой движений в голеностопном суставе, до 6-8 недели все виды движений в голеностопном суставе, дозированная нагрузка на ногу в ходьбе, к 12 неделе ходьба с полной нагрузкой и упражнения на балансировочной платформе. К концу 16 недели возможно возобновление спортивных нагрузок.
Рис. 10. Тутор Персей жесткий, тутор Персей пластиковый на голеностопный сустав
В случаях хронической недостаточности связок голеностопного сустава и отсутствии показаний к операции, пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с берцами и высокими голенищами.
Рис. 11. Обувь Персей
Литература:
Bridgman SA, Clement D, Downing A, et al. Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and emergency units in the West Midlands of England, and a survey of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med J 2003;20:508-510.
Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007;37:73-94.
Huson A. Joints and movements of the foot: terminology and concepts. Acta Morphol Neerl Scand 1987;25:117-130.
Linklater J. M., Hayter C. L., Vu D. Imaging of Acute Capsuloligamentous Sports Injuries in the Ankle and Foot: Sports Imaging Series. Radiology, 2017, Vol. 283, No. 3
Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ., Jr The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg [Am] 2010;92-A:2279-2284.
Мицкеыич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
